2020 BSH指南更新 | 滤泡性淋巴瘤的调查和管理

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滤泡性淋巴瘤（FL）是一种异质性疾病。它是一种慢性、复发性、惰性的疾病，具有较长的总生存期（OS）。大多数患者确诊时即为晚期；主要症状可能包括B症状（即发热、盗汗和体重减轻）、疲劳和局部淋巴结肿大。然而许多FL患者发病时没有症状，可进行等待观察，观察期间无需治疗。20％-30％的患者后续会发展为难治性FL或转变为高级别淋巴瘤，导致死亡。

过去30年来，FL患者的生存率有所提高。单中心研究显示5年OS提高了30％。

近年来FL治疗发展迅速，基于2011年出版的指南，英国血液学协会（BSH）对FL的调查与管理指南做出了更新，小编将指南推荐的主要内容整理如下，供广大读者参考。

确诊FL后的初步检查

1. 新诊断的FL患者在治疗前需进行FDG-PET/CT影像学检查，增强CT也可以使用。

2. 对于年龄＞70岁和/或伴有心脏病史（包括缺血性心脏病）、高血压或糖尿病的患者，在应用含蒽环类药物的化疗之前，考虑做心电图和超声心动图检查。

3. 确诊FL的患者在免疫化疗前需做以下基本的实验室检查：

1. 全血细胞计数

2. 如果出现外周血淋巴细胞增多或血涂片发现异常淋巴细胞，则采用流式细胞术检测血液(或骨髓抽吸样本)

3. 尿素，肌酐和电解质

4. 包括白蛋白在内的肝功能检查

5. 钙和磷

6. 尿酸

7. 乳酸脱氢酶（LDH）

8. β2微球蛋白

9. 乙型肝炎（表面抗原和核心抗体），丙型肝炎和人类免疫缺陷病毒（HIV）

4. 建议对新诊断的FL患者进行骨髓穿刺及活检（BMAT）。但是，如果不需要调整治疗策略，可以在与患者沟通后进行复查。应该考虑这一决定对预后评分计算和参与临床试验的影响。

新诊断的FL患者的管理

1 晚期无症状FL的管理

1. 对于早放疗治疗范围内的局限期FL患者，推荐受累部位放疗（ISRT），剂量为24 Gy。

2. 对做过局部切除手术的局限期FL患者，当临床医生或患者对特定部位的放疗有所顾虑时，可以考虑进行观察，不进行ISRT。

3. 在无症状晚期FL患者中考虑单独观察，即不进行治疗。利妥昔单抗单药治疗也是一种安全且经济的治疗方法。（利妥昔单抗没有获得英国市场的批准，目前也没有获得英国国家医疗服务体系的授权）。

2 新诊断有症状的FL患者管理

1. 在条件允许的情况下，可以考虑参加临床试验。

2. 所有晚期FL患者均应该根据GELF(Groupe d’Etudedes Lymphomes Folliculaires)标准确定有无治疗指征。

3. 对需要治疗的患者给予利妥昔单抗或奥妥珠单抗联合化疗。具体联合哪种化疗方案（例如苯达莫司汀，苯丁酸氮芥，CHOP，CVP）取决于患者因素和临床医生的选择。

4. 对于对治疗有反应的患者（PR或CR），与患者讨论风险和收益后，考虑利妥昔单抗或奥妥珠单抗维持治疗2年（无论在诱导治疗中使用哪种抗体）。

复发FL的管理

1 免疫化疗

1. 在条件允许的情况下，对疑似FL复发的患者进行活检，以确保没有高级别转化的证据。

2. 推荐复发FL患者入组临床试验，尤其是在初始治疗后出现早期进展的患者，因为此类FL患者还有很大的尚未被满足的治疗需求。

3. 对于那些无症状且缺乏治疗指征的复发患者，考虑只进行观察。

4. 需要治疗的复发FL患者可以采用免疫化疗，对于那些缓解持续时间相对较长的患者，可以考虑重复使用利妥昔单抗联合既往使用过的化疗方案。对于缓解持续时间较短的患者，可以考虑利妥昔单抗联合既往治疗的替代化疗方案。目前还没有足够的数据来评价这种方法在以苯达莫司汀为基础的治疗后短暂缓解的患者中的有效性。

5. 利妥昔单抗难治性患者可选用苯达莫司汀和奥妥珠单抗联合治疗。

6. 对于获得二次或后续缓解的FL复发fitter患者，考虑大剂量预处理自体干细胞移植（high-dose therapy with autologous stem cell rescue，HDT-ASCR）。

7. 对于那些对再诱导治疗有反应、以前没有接受过抗体药物维持且不适合大剂量治疗的FL复发患者，可以考虑至多2年的利妥昔单抗维持治疗(如果诱导治疗时使用奥妥珠单抗，则采用奥妥珠单抗进行维持)。

8. 对于需要治疗的患者，考虑使用放射免疫疗法（Radio-immunotherapy，RIT；如果条件允许）或idelalasib单药治疗。

9. 复发患者可考虑进行低剂量放疗，以控制症状。

2 FL转化(tFL)的管理

1. 在条件允许的情况下，可以考虑参加临床试验。

2. 对于既往未使用过蒽环类药物、可耐受R-CHOP的tFL患者，进行R-CHOP治疗。

3. 对于既往使用过蒽环类药物且适合HDT-ASCR的tFL患者，可选择用于弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的二线挽救化疗方案。

4. 既往接受利妥昔单抗联合化疗的、对抢救治疗有反应且适合HDT-ASCR的tFL患者，考虑HDT-ASCR。

5. 没有证据支持对既往未接受过系统治疗的tFL患者使用HDT-ASCR。

6. 没有足够的证据支持tFL患者常规使用利妥昔单抗维持治疗。

移植的应用

1. 在FL的一线治疗中不推荐HDT-ASCR。

2. 选择HDT-ASCR时，不建议将全身放疗（TBI）作为HDT的调理方案。

3. 考虑对一线治疗后缓解持续时间较短的fit患者尽早转诊移植。

4. 推荐减低强度预处理（RIC）作为异基因移植的调理方案。

5. 对于早期复发的FL年轻患者，可以考虑HDT-ASCR或同胞异基因移植，两者之间目前还没有明显的优势证据。

6. 在有同胞供体的情况下，匹配的同胞供体异基因移植和RIC优于无关供者异基因移植。

FL患者的随访

1. 定期根据病史和临床检查进行临床评估，并根据疾病变化情况进行修改。

2. 每次临床就诊时，进行全血细胞计数、尿素和肌酐、肝功能检测。LDH水平不作为常规检查项目。

3. 对接受颈部放疗的患者，每年进行甲状腺功能检查。

4. 只有在怀疑复发需要治疗时(例如，临床出现明显的淋巴结肿大[排除其他原因]或B症状)，才在治疗后提供横断面成像。治疗后对患者进行常规扫描是没有用的。

仅供医学专业人士参考

参考文献：

McNamara, C., Montoto, S., Eyre, T.A., Ardeshna, K., Burton, C., Illidge, T., Linton, K., Rule, S., Townsend, W., Wong, W.L. and McKay, P. (2020), The investigation and management of follicular lymphoma. Br J Haematol. doi:10.1111/bjh.16872。