前言

近年来，由于湿化技术的不断创新，新的湿化设备，特别是高流量湿化氧疗设备的普及使大家越来越重视气道湿化的问题，但将过去的一些传统认知用到现在「高流量湿化氧疗」的时代可能就会产生一些常见误区，这些误区可能只是决定危重症患者管理的一个小细节，但是成败往往由很多的小细节共同决定的……

《呼吸界》特整理中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科代冰医生在中华医学会呼吸病学分会第五届全国呼吸危重症论坛上的演讲，希望能够加深大家对气道湿化的理解。

误区1：湿化与雾化的混淆

如果单独谈到两者的概念，大家都知道二者是有区别的，但在临床实际应用当中，还是经常会出现各自适应症混淆的情况。首先我们再来复习下两者的概念：

雾化吸入

应用特制的气溶胶发生装置，如喷射雾化器、超声雾化器、振动筛孔雾化器（下图从左至右）等，将水分和药液形成气溶胶的液体微滴或固体微粒，被吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官, 以达到治疗疾病、改善症状的目的, 主要利用了药物的药理作用，同时雾化吸入也具有一定的湿化气道的作用。

但是，雾化吸入能起到的湿化作用是有限的，并不能替代常规的湿化治疗。

湿化疗法

应用湿化器，如主动加热湿化器、被动加热湿化器人工鼻等，将溶液或水分散成极细的微粒（通常为分子形式）， 以增加吸入气体中的湿度，使呼吸道和肺吸入含足够水分的气体，达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗法。

湿化治疗中不能加入药物。这一点是比较容易接受的，但仍有极小部分医护人员会加入化痰药物之类，自认为多少能起些作用，实际是不对的。

下表总结了雾化吸入和湿化疗法的不同点。

湿化疗法的治疗目的比较单一，就是为了增加吸入气体的湿度，使用的是湿化装置，治疗时间往往是持续24小时，理想的微粒的形式是水分子形式，受温度和湿度的影响，继发感染的风险相对于雾化是比较低的。

误区2：湿化目标只看温度，不谈湿度

湿化的过程包括了重要的两个部分，分别是加温、加湿。当室温22℃，湿度10mg/L，在正常的生理情况下，经过我们上气道的加温加湿，是能够到达理想的、最佳的湿度温度：37℃，绝对湿度：44mg/L，相对湿度：100%。

需要注意，在临床上吸入气体的湿化目标是否应该达到最佳湿度仍存争议，人工气道的患者想要达到理想的最佳湿度，使用目前的设备很难达到，所以略低于理想最佳湿度的湿化也是能接受的。根据气体不同输送部位，推荐的温度、湿度也不同，如下图：

为什么我们谈「温度」比谈「湿度」更多？

这和既往的设备有关系，早些时候的湿化设备，我们既不能调节湿度也不能调节温度，我们调节的实际上是面板上的档位，档位相当于加热板的功率，我们通过调整功率来获得想要的气体温度。

所以我们会在湿化罐出或入口处、Y管近端等地方进行温度监测。

而到现在「高流量湿化氧疗」的时代，湿化器多数具备自动伺服控制和管路加热功能，温度和湿度的影响因素变得更加复杂，不能简单的用温度来衡量，也要格外注意湿度是否达标。接下来看下我们应该如何准确客观地评价湿化效果。

先复习一些基本概念。

温度（temperature）是表示物体冷热程度的物理量。华氏度（℉）和摄氏度（℃）是计量温度的主要单位，换算公式：℉ = 1.8t℃ + 32 （t为摄氏温度数，T为华氏温度数）

湿度（humidity）是指气体干燥程度的物理量。绝对湿度（Absolute Humidity，AH）是指一定体积的空气中含有的水蒸气的实际量，单位：mg/dl；相对湿度（Relative Humidity，RH）是指空气中所含水蒸气量最大饱和水蒸气量的百分比，单位：%。

（绝对湿度受温度和结露点等其他因素的影响导致测量复杂，所以临床中我们很少直接测量，其实这是评价湿化效果最重要的指标之一。相对湿度是不能单独用来评价湿化的疗效）

还有大家相对陌生的「结露点」（Absolute Humidity，AH）。

结露点是物体表面开始结露形成液滴或冰的临界温度点，当物体表面的温度等于或低于结露点温度时，其表面就会产生结露。

譬如，我们输送气体温度40℃（对应的结露点温度为23.8℃），如果环境温度在23.8℃以下，管路外壁温度和环境温度是很接近，外壁的温度很容易传导到内壁，如果内壁温度和外壁温度接近，也到了23.8℃以下时，管路的内壁就会出现冷凝水。

我们如何减少冷凝水的产生呢？关键在于尽量保持内壁的温度不低于结露点。目前可以采用更保温的材质或通过管路壁加热的方式来尽量避免。

提高气体温度会增加水蒸气的最大容量，降低气体温度会减少水蒸气的容量，因此温度和湿度同样重要、缺一不可，可以说温度是湿度的前提。

按理想湿度目标来举例：温度达不到37℃，无论如何加湿，绝对湿度都达不到44mg/L；而即使温度到了37℃，加湿做的不够，绝对湿度也是达不到44mg/L的，因此我们评价湿化的指标应该同时使用温度和绝对湿度两个指标。

误区3：气道湿化的适应症把握不当

人工气道建立后，由于失去了上气道加温、加湿和屏障作用，所以机械通气的患者需要良好湿化，否则会导致粘液纤毛系统损伤、呼吸道炎性反应，这一点大家都是比较接受的。

对于这类患者，无论选用的湿化方法是否合适，至少都会给这类患者进行湿化。在临床中由于医护人员的疏忽忘了打开湿化器的情况也是比较常见的，虽然大多数时候都能在短时间内及时发现、没有导致严重后果，但仍需要引起大家的重视。

但是对于有人工气道，而非机械通气的患者，是否还有必要湿化呢？

临床上这部分患者的湿化大多不足，一方面是由于大家主观不够重视，另一方面也与本单位可用湿化的装置有限有关。

例如，传统的湿化方式包括湿纱布的覆盖、通过输液泵，注射泵持续注射湿化液；或者间断雾化的方式对这类非机械通气的患者进行气道湿化。其实这些湿化的方法并不适当。

对于这类患者来说，湿化方法可以和机械通气患者类似，选择比较比较理想的湿化方式如人工鼻，对于气管切开的患者是有专门的气切人工鼻可以选择的，也可以选择T管、气切面罩连接高流量湿化氧疗装置的方式。

在2011年时，我们做了一项关于「湿化氧疗在肺部感染后气管切开患者中的应用」的研究 。在我们研究中，发现对于肺部感染后气管切开、不需要机械通气的患者，应用MR850组气道分泌物性状更稀薄，形成痰痂、肺不张以及气道高反应的发生更少。

虽然目前学术界仍普遍认为人工鼻和加热湿化器的临床疗效没有显著的差异，但是我们认为，至少对于肺部感染急性期的患者，使用人工鼻的成本是很高的，因为只要痰液堵住了，就要更换，第2天平均更换人工鼻6.54个、第3天3.65个。

无人工气道的患者是否需要气道湿化？

绝大多数是不需要的，但部分患者还是能从良好的气道湿化中获益。尤其是接受了高流量氧疗的患者，他们必须进行良好的气道湿化！否则极可能加重患者痰液的粘稠。

对于无人工气道的患者，我们可以通过普通面罩或是储氧面罩来连接高流量的湿化气体。

对于无人工气道的患者最理想的湿化方式是经鼻高流量氧疗。严格上讲，经鼻高流量氧疗（HFNC）并不是一项全新的技术，既往在新生儿、儿科应用了数十年，但为何近几年来才迅速普及？我觉得是因为两项核心技术有了重要改进——1、伺服温控加湿技术，可以很好地保证在高流量同时给予良好的湿化，提高了湿化效率；2、不同型号专用高流量鼻导管的应用，使得经鼻高流量的舒适性大大提高。

误区4：湿化装置的选择不重视

目前大家都比较能接受「危重症患者需要良好的气道湿化」这一理念，但对于「湿化装置的选择」还并没有足够重视。

目前临床上有各种各样的湿化设备可供选择，可以分为人工鼻（被动人工鼻和主动人工鼻）和加热湿化器（带加热导丝的和不带加热导丝的），即使是同类别、不同款式的湿化设备，它们的的性能差异也非常大。

很多研究都把「人工气道阻塞风险」作为评价湿化的重要指标。

如上图所见，由于不同湿化设备存在湿化性能的差异，导致人工气道阻塞风险性的存在也有显著的差异。

第一代疏水性人工鼻能达到的绝对湿度只在25mg/L左右，发生阻塞风险很高；亲水性人工鼻以及加热型湿化能够达到35mg/L以上，阻塞风险相对较低。而新一代的加热湿化器绝对湿度能在40mg/L以上，已经非常接近于理想气道湿化目标——37摄氏度，44mg/L。

从表中可以看出，不同的人工鼻的性能有显著差异：

绝对湿度最差的仅13.2mgH2O/L，最好的可以达到31.9mgH2O/L，从左图中可以看出，某些人工鼻由于湿化性能差，发生人工气道阻塞的比例较高。人工鼻很少受环境温度影响，但受患者机体核心温度影响较大，由于它提供给患者的水分绝大多数来自于呼出气体的水分，因此呼出气体的湿度和吸入气体湿度呈很明显的正相关。

从性能上讲，加热湿化器是最有效的，但是不同加热湿化器性能差异是非常大的，在20～40mg/L之间，足足有两倍以上，且受外界因素的影响。

某些所谓的「正常条件」下，湿化器作用会显著降低，且不会报警，常常被临床所忽视。

例如，当环境高温（阳光直射加热湿化器/附近存在热源等），或使用涡轮通气机（输送的气体较空气压缩机温度高）时，湿化罐入口处的气体温度就会升高，反馈给控制系统，控制系统会错误的过高估计气体温度，反馈式的降低加热板功率，湿化器水的温度又和加热板功率密切相关，水温降低无法产生足够的水蒸气，因此在这些情况下，很容易出现温度达标但是湿化严重不足的情况。

物理学常识和生活经验告诉我们，流速越大、物体越容易干燥（譬如在通风的地方晾晒衣服更容易干燥），查看既往无创通气的湿化的研究也得知，低流量的CPAP和高流量CPAP相比，随着流速的增加，温度、绝对湿度、相对湿度都在显著下降。

因此很多人就会有所顾虑：进入了高流量氧疗时代，流速变大了，会不会导致气道更干燥呢？

实际上，现在专门的经鼻高流量氧疗设备在温度伺服控制、流量补偿方面均有了较大的优化。

一项研究比较了两种HFNC设备的湿化性能的差异，一款是专门的HFNC设备，另一款是通过MR850湿化系统改装的经鼻高流量氧疗，研究发现，随着设置流速的增加，由于为气道输送了更多的加湿气体，进入气道的气体湿度实际上是增加的。所以不必有太多类似顾虑。

误区5：湿化效果评价的不重视和不正确

只做到「认识到气道湿化的重要性，并根据特点给危重患者选择了某一种湿化设备」还不够，就像机械通气一样，不是设置了一个参数就一劳永逸了，还要在使用时不断评估湿化效果，从而调整湿化方式。

在临床上，湿化不足和过度都是有害的，有时致命的人工气道阻塞可能很隐蔽，可能没有任何湿化不足的前期临床表现；

湿化过度相对少见，但同样是可能出现的，如在气道内注入生理盐水过多（这大多与输液泵和注射泵设备故障有关），另外，雾化时间过长、温度过高（大于41摄氏度）都可能出现湿化过度的情况。

临床中，我们可以利用多种方式对湿化效果进行评估。

气道分泌物的评估是相对常规和简单的方式，比如可以通过痰液粘稠度来评估，分成III度，也可以通过痰液的数量来评估，分成5级。

但是应该注意，通过气道分泌物的粘稠度和数量来判断湿化不足或是湿化过度，这样的临床价值是比较有限的，因为气道粘液的性状和数量变化也可能完全取决于患者的状况，例如患者肺部感染情况（真菌感染患者的痰液会比较粘稠）、是否有结构性肺病（有无支气管扩张），出入液量是否平衡等。

支气管镜的评估也是非常实用的评估方法

支气管镜下可以直视观察痰液部位和多少，相对于盲视下吸痰，经气管镜吸痰可以较好避免气道损伤，同时能进行分泌物吸引和痰痂清除，但是费用比较贵（一次至少300元）、操作比较繁琐、人员培训要求高（特别是在非呼吸科背景的ICU操作略有困难），因此限制了其应用。

另外，患者的主观感受也是湿化疗效评估必须要考虑的方面。

一些研究通过不同的维度对患者的「主观不适感」进行评估：患者的不适感由吸入气体的干燥程度（口咽部、鼻的干燥度，吞咽困难和咽痛）和温暖程度（面部热感）组成，采用数字评定表，0分为患者无不适感，10分为可想象到的最大程度的不适感，通过对五个干燥症状进行相加，得出总干燥程度的评分。

最后，观察和测定管路中「近患者端螺纹管或面罩等的冷凝水量」可以作为评估湿化效果的方法，这是重要而简单的，因为冷凝水量和管路的绝对湿度呈正相关。

当螺纹管逐渐变干或仅存很少的水滴，湿化可能不足，有气道阻塞的危险；而螺纹管水滴很多时，说明湿化足够避免气道阻塞。

但管路冷凝水过多是湿化性能下降的指标，同时，过多的冷凝水还可能引起呼吸机误触发，导致人机的不协调，而且会导致院内感染风险的增加。

管路内外的温差过大是导致冷凝水的出现的主要原因，因此可以对加热底座进行优化，采用大功率加热盘来控制湿化罐出口处的露点温度。

如何减少冷凝水量？

可以对管路进行优化，既往采用单根加热导丝的形式，但加热效果有限，冷凝水控制并不理想，管路中加热导丝也不能简单的密集增加，因为可能同时增加阻力……目前，大多数开始采用双加热导丝贴壁双螺旋分布的形式，这样既增加了加热面积，又没有过多的增加管路阻力。

最后用简短几句话来做结尾：湿化治疗可能只是危重症患者管理的一个小细节，但是成败往往由很多的小细节共同决定的，在临床上，病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了。