稳定型心绞痛

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一、定义

1、亦称劳力性心绞痛，是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。

2、其典型表现为发作性胸骨后压榨性疼痛或憋闷感，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。

3、常见诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭。

二、病因与发病机制

1、本病的基本病因

（1）、本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化；

（2）、正常情况下，冠状循环血流量具有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况有显著的变化。机体在剧烈体力活动、情绪激动等对氧的需求增加时，冠状动脉适当扩张，血流量增加（可增加6~7倍），达到供求平衡；

（3）、当冠状动脉粥样硬化致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，当心肌的血供减少到尚能应付平时的需要，则休息时无症状。一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、心力衰竭、饱餐、寒冷等情况下使心脏负荷增加，心肌耗氧量增加时，对血液的需求增加，而冠状动脉的供血已不能相应增加，即可引起心绞痛。

2、产生疼痛感觉的直接因素

（1）、在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1~5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉；

（2）、这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，产生相应部位放射痛。

三、临床表现

1、症状 以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛的特点为：

(1）、部位：主要在胸骨体中、上段之后，或心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

(2）、性质：常为压迫样、憋闷感或紧缩样感，也可有烧灼感，但与针刺或刀割样锐性痛不

同，偶伴濒死感。有些病人仅觉胸闷而非胸痛。发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

(3）、诱因；体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。其疼痛的发生往往是在劳力或情绪激动的当时，而不是在其之后。

(4）、持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，持续3~ 5分钟，一般休息或舌下含服硝酸甘油缓解。

2、体征

（1）、平时无明显体征。

（2）、在心绞痛发作时，病人可出现面色苍白、出冷汗、心率增伏、血压升高，心尖部听诊有时出现第四或第三心音奔马律。

（3）、可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

四、实验室及其他检查

1、实验室检查

（1）、血糖和血脂检测可以了解冠心病危险因素；

（2）、胸痛明显的病人需要查血清心肌损伤标志物，包括心肌肌钙蛋白、肌酸激酶（ CK ）种同工酶（ CK – MB）。

2、心电图

（1）、是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检査方法。

（2）、主要包括静息心电图、运动心电图和24小时动态心电图。

（3）、约有半数病人静息心电图为正常，可有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性 ST 段和 T 波异常。

（4）、心绞痛发作时，多数病人出现暂时性心内膜下心肌缺血引起的 ST 段压低（≥0.ImV), T 波低平、平坦甚至倒置。

（5）、在平时有 T 波持续倒置的病人，发作时可变为直立。

（6）、运动心电图及24小时动态心电图可显著提高上述心肌缺血性改变的检出率。

3、多层螺旋 CT 冠状动脉成像（ CTA ）

（1）、通过冠状动脉二维或三维重建，有助于冠脉管壁钙化情况和管腔狭窄程度的判断。

（2）、未发现钙化及狭窄病变者可基本上排除冠心病；但对管腔狭窄严重程度的判断有一定的局限性，尤其是当有管壁钙化存在时。

4、放射性核素检查

（1）、主要包括核素心肌显像和负荷试验、放射性核素心腔造影和正电子发射断层心肌显像（ PET – CT） 。

（2）、前者利用放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌供血不足或血供消失，对心肌缺血诊断较有价值。

（3）、后者的心肌灌注一代谢显像分析，是目前估计心肌存活性最可靠的方法。

5、冠状动脉造影

（1）、为有创性检查。

（2）、是目前冠心病临床诊断的金指标。

（3）、可显示冠状动脉各主干及分支狭窄性病变的部位并估计其严重程度，对明确诊断、指导治疗和预后判断意义重大。

6、其他检查

（1）、二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常；

（2）、双源 CT 对诊断也具有重要价值。

五、诊断要点

根据冠心病的各种危险因素、典型的发作性胸痛和心肌缺血的检查证据，除外其他原因引起的心绞痛，一般即可建立诊断。根据加革大心血管病学会（ CCS ）分级，可将心绞痛严重程度分为4级。

六、治疗要点

（一）、治疗原则

1、改善冠状动脉血供和降低心肌耗氧，减轻症状和（或）缺血发作；

2、积极治疗动脉粥样硬化，避免各种诱发因素和纠正各种危险因素；

3、预防心肌梗死和猝死，提高生活质量。

（二）、发作时治疗

1、休息：发作时应立即休息，一般病人停止活动后症状即可消除。

2、药物治疗：

（1）、宜选用作用较快的硝酸酯制剂，这类药物除可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量外，还可扩张外周血管，减轻心脏负荷和减少心肌耗氧量，从而缓解心绞痛。

（2）、常用药物 ：

1）、 硝酸甘油

①、0.5mg 舌下含服，1~2分钟内显效，约30分钟后作用消失；

②、每隔5分钟可重复1次，但一般连续服用不超过3次；

③、还可采用喷雾剂，每次0.4mg,15分钟内不超过1.2mg。

④、主要的不良反应包括头痛、面色潮红、低血压，首次服用时应注意发生直立性低血压。2）、硝酸异山梨酯 5~10mg舌下含化，2~5分钟见效，作用维持2~3小时。

（二）、缓解期的治疗

1、原则：

（1）、缓解期一般不需卧床休息。

（2）、应尽量避免各种明确的诱因。

（3）、药物治疗以减轻症状、改善缺血及预后的药物为主。

（4）、非药物治疗包括运动锻炼疗法、血管重建治疗、増强型体外反搏等。

2、药物治疗

（1）、改善心肌缺血及减轻症状的药物

1）、受体阻断药：

①、能抑制心脏 B 肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。

②、长期应用还能降低心绞痛病人死亡和心肌梗死的风险。

③、推荐使用无内在拟交感活性的β1受体阻断药，如美托洛尔、比索洛尔等。

④、禁忌证 ：严重心动过缓和高度房室传导阻滞，窦房结功能紊乱，支气管痉挛或支气管哮喘 。

⑤、可作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。

2）、硝酸酯制剂：

①、为非内皮依赖性血管扩张药，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而降低心绞痛发作的频率和减轻症状。

②、此类药物可反射性引起交感神经活性加强而便心率加快、心肌耗氧量增加，临床上常与β受体阻断药或非二氢吡啶类钙通道阻滞药等负性心率药物联合使用，其抗心绞痛作用优于单独用药。

③、常用药物有硝酸异山梨酯、5一单硝酸异山梨酯、硝酸甘油。

④、服药期间，每天用药应注意留有充足的无药间期，以减少耐药性的发生。

3）、钙通道阻滞药：

①、抑制钙离子内流和心肌细胞兴奋一收缩耦联中钙离子的利用，降低心肌收缩力；

②、通过扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管、减轻心脏负荷，从而缓解心绞痛；

③、可以降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环；

④、常用药物有维拉帕米、硝苯地平缓释释剂、地尔硫卓。

4）、其他：

①、曲美他嗪，通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与受体阻断药等抗心肌缺血药物联用。

②、中医中药治疗目前以“活血化瘀”、“芳香温通”和“祛痰通络”法为常用。

③、针刺或穴位按摩治疗也可能有一定疗效。

（2）、预防心肌梗死和改善预后的药物

1）、阿司匹林：

①、通过抑制血小板环氧化酶和血栓烷 A2 ( TXA2 ,）的合成达到抗血小板聚集的作用 。

②、稳定型心绞痛病人服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。

③、阿司匹林的最佳剂量范围为75~150mg/ d 。

④、不良反应：胃肠道出血或对阿司匹林过敏，不能耐受的病人可以服用氯吡格雷作为替代治疗。

2）、氨吡格雷：

①、是通过选择性的不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受体而阻断 ADP 依赖激活的血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物，有效地减少 ADP 介导的血小板激活和聚集。

②、主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的病人。

3）、调血脂药物：

①、常选用他汀类药物如洛伐他汀、辛伐他汀，他汀类药物能有效降低 TC、LDL – C ，延缓斑块进展，使斑块稳定。

②、所有的冠心病病人，无论其血脂水平如何，都应该服用他汀类药物，并根据目标 LDL – C 水平调整剂量。

4）、血管紧张素转化酶抑制药（ ACEI ）或血管紧张素受体拮抗药（ ARB )：

①、稳定型心绞痛病人，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危病人应该使用 ACEI ，常用药物有卡托普利、依那普利、福辛普利等。

②、若病人发生刺激性干咳等情况不能耐受 ACEI ，可服用 ARB 、常用药物有氯沙坦、缬沙坦等。

3、非药物治庁

（1）、运动锻炼疗法：合理的运动锻炼有利于提高运动耐量，减轻症状。建议稳定型心绞痛病人每天有氧运动30分钟，每周运动不少于 5天。

（2）、血管重建治疗：稳定型心绞痛病人可择期进行血管重建治疗。常用方法包括；①经皮冠状动脉介入治疗;②冠状动脉旁路移植术。

（3）、增强型体外反搏:

①、 EECP 治疗能降低病人心绞痛发作频率，改善运动负荷试验中的心肌缺血情况，能使 75%~80％的病人症状获得改善。

②、对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定型心绞痛可试用。一般每天1小时，12天为1个疗程。