医门凿眼—-痹症勾沉

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痹证是肢体、关节、肌肉疼痛重着、麻木肿胀、屈伸不利、甚至关节变形的一类病症。（其重者，或久病累及脏腑，此文暂不论）。病变涉及肌肉、韧带、肌腱、关节、滑囊等组织，以疼痛为主要症状，现在统称为风湿病。“风湿”有广泛意义，现代医学所称风湿、类风湿关节炎、增生性关节炎、僵直性脊柱炎、颈腰间盘突出症、颈部肌纤维炎、慢性腰纤维炎、膝关节滑囊炎、痛风等等，都可以痹症论治。古今医家有着丰富的理论和方药治疗痹症，此文仅就自己的治疗经验论及痹症治法。医海一瓢，管窥之见。

    一   仲景论痹

    “夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹”；

    麻黄汤证“身疼腰痛，骨节疼痛”；

    附子汤证“身体疼，手足寒，骨节疼”；

    真武汤证“四肢沉重疼痛”；

    瓜蒌桂枝汤证“身体强几几(ji音）然”；

    “太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”；

    “湿家之为病，一身尽疼”；

    “风湿相搏，一身尽疼痛”；

    “湿家身疼痛，可与麻黄加术汤，发其汗为宜“；

    “病者一身尽疼，发热，日  所剧者，名风湿…..可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”；

    “风湿相搏，身体疼痛，不能自转侧，桂枝附子汤主之，若大便坚，小便自利，去桂加白术汤主之”；

    “风湿相搏，骨节疼烦，掣疼不得曲伸，近之则疼剧..甘草附子汤主之”；

    “血痹，阴阳俱微….外证身体不仁，如风痹状，黄耆桂枝五物汤主之”；

    “诸肢节疼痛，身体尪嬴……桂枝芍药知母汤主之”；

    “病历节，不可曲伸，疼痛，乌头汤主之”；

    “腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”；

    不厌其烦，历数仲师论述，可见仲师涉及风、寒、湿、虚之治，可为治痹之祖法祖方，临证若遇汤证相符者，可对号入座，投无不效。

     二   辨证与辨病

           痹证这一名称，范围极广，如上所述，每一个病都有本身的病理变化特点，即使辩证为同一证型，其临床治疗与预后都不尽相同，异病同治只是就其治疗原则而已，而具体选方用药则有细微的差别，若不辨病而只辨证，治疗就不能丝丝入扣，疗效自然就受到了影响。临证时要结合医学检查作为参考，在辩证论治的前题下，选用针对性的药物能提高疗效，但如果只辨病,用现代的中药药理来指导用药，而弃辨证以不顾，反而弄巧成拙。我认为辨病的重要目的在于明白各种痹病的内在病理变化，而确定治疗方案。如俗言所谓的风湿疼，乃是受寒湿，或久卧湿地所致，只有主观症状而无客观体征，更无医学检查阳性指标，治疗对症就可，多予外治法以制疼，若病史长久，可内服汤药，祛除寒湿即可，不予深探；而关节炎，内风湿之类有明显的阳性体征，医学检查也有具体的指标，且多为顽疾，治疗就不是那么简单了，必须有个过程，以内服药物为主，外治为辅了。颈腰椎间盘突出症若能明确诊断，就有别于所谓的肌肉纤维组织炎，治疗就有个轻重，下手就有个缓急了。总的来说，辨病可为辩证的辅助。

    三    痹证缓急

   既然能辨明病的类别，治疗就有个缓急。急则治标，缓则治本。痹证以疼为主者，外治之法不可不讲，对于痛有定处且不可忍者，我常喜用外治之法以解急时之苦。常备下两法以应急。一是外擦酒剂，取川草乌、肉桂、白芷、姜黄、樟脑等泡酒备用，遇有疼急者，给予外擦；或取二乌、麻黄、细辛、干姜等炸药油下广丹为膏，次下乳没、樟脑细药摊膏药外贴。也可配以针法、灸法。病轻者即可临床治愈。此二法主要是针对没有热象者，若是热痹，用也无功甚或加重。

    四   辨治心法

   痹证病情复杂，常难辨虚实寒热，给治疗带来了困难。且现在不像古时，只有中医看病，往往病才发生时多求治于西医，有侥幸治好者，但大多到找中医治时，已是沉疴固疾了，更给治疗带来了难度。常讲风寒湿三气杂至合而为痹，其风盛者虽有麻木、沉胀、肿痛等症状，但以游走不定表现者为行痹；其寒盛者，以疼痛为主，虽有关节肢体苦楚相互牵引等症状，但以阳时、晴天为轻，阴时、雨天为重为痛痹；其关节、筋骨、肌肉沉重明显，象有重物附着，或局部肿胀，或顽麻不仁，虽有酸楚疼痛却不甚严重，游走性也不甚明显，为湿盛，为着痹。此三者，理论上讲很明白，就如切脉一样，心中了了，症状难以辨的很明，临证总是不易细分，多疼痛、重着、游走兼见，；若以脉辨，其浮、弦、紧、滑、濡、弱、沉、缓在三痹证中均可见，然迟脉与数脉为寒热之最对待脉象，鉴于此，寒热可分，且热痹之患处红肿、局部发热、或全身发热、或患处喜凉、甚者手不可近、或舌干口燥、尿赤便干，与风、寒、湿三症之表现最易区分。其风、湿常为兼证，有风寒、风热、寒湿、湿热之辨，故以寒热为纲领是捷要辨法。

    若无明显热象者即可认为寒证，治以温经散寒，兼风者多游走、兼湿者多重着。上部多风，颈项部为病，强急不舒，重用葛根，威灵仙；上肢麻木疼痛，重用桑枝引经，可用三五十克，黄芪桂枝五物汤为首选，黄芪常用三十克，再加姜黄止疼，防风祛风；腰部用桑寄生、续断、杜仲、怀牛膝以强肾，胀痛用小茴香理气；下部多湿，若筋急不舒，薏苡仁可用至一百克，木瓜、芍药甘草汤可解拘挛，又取川牛膝以引经。痹证久者，可夹瘀，川穹、元胡皆血中气药，可委以重任，气虚者还用黄芪，血少者可加当归。鸡血藤养血疏通，重用常建奇功。久病入络，地鳖虫常施，穿山甲无所不到，直达病所可为佐使。除热痹之外，一切痹痛主以温通。颈腰椎间盘突出常因劳伤，辛苦之人常患，酒大黄、桃红、苏木最宜有伤之痹，天花粉润燥养筋，可滋解热药之毒，和二乌相反相激并用不悖。治疼痛剧烈委二乌以重任，量大暂服必配薏苡仁，不可量小久用蓄积为害。关节肿疼久而不消，若非热痹，必是顽痰死血，可用生半夏，生南星，白芥子配合山甲地鳖。乳没也治疼良药，但煎服易伤胃，可于食后单独吞粉或装胶囊服，二药等份相配，一日量在三五克就行。

    常有寒热错杂者，虽外证似寒，得温则舒，遇寒则急，但舌红苔黄，溲赤便干，脉数有力，内热可证，得之于素体阳盛或病久杂药乱投或服热药过度所致，宜与单纯风寒、风湿相区别，用药需温散清热相辅，虽石膏、乌头也可并用。桂枝芍药知母汤，白虎桂枝汤可为典范。

    热痹证最宜祥究，此类痹病对人之害比风寒、寒湿证更大，多急而重可内侵脏腑，又多易被热药所误。证见关节疼重，红肿肤热，可伴咽干咽疼，体温升高或自感发热。多是急性风湿热或类风湿关节炎，宜辛凉透热，祛风通络。发热者以银翘化裁，重用二花藤以清热通痹，五十克以上也不为多。视邪在卫气营血分而施治，口干渴者，即用石膏、知母、花粉，若夹湿，并用三妙。热入营血，每见皮下红斑结节，治取水牛角，赤芍，丹皮清解血热。

    疏风勿燥血、温散勿助火、化湿不劫阴、清热不冰伏为顾护正气之要。

     五   临证发挥

    痹证乃经络气血痹阻不通之病，久病入血，辛可宣通，咸可入血，五味之中，辛与咸相配最宜，唯威灵仙有此二味，故不论何种痹病，此药必用,与二乌相伍宣痹止痛，五灵脂与元胡行血中之瘀，土元味咸，通络理伤，马钱子开通经络，透达关节之力，远胜于他药，然属剧毒，炮制内服一日量不可过半克。常以上七味制成丸药 ，名为“痹痛丸”，还备穿山甲，乳香、没药、血竭等份为散，名“血甲散”，以配应症汤药内服，以治久痹