SOFA评分

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序贯器官衰竭评估 (SOFA) 评分是在 25 多年前开发的，旨在提供一种评估和监测危重患者器官功能障碍的简单方法。过去几十年临床实践的变化，新的干预措施和对非侵入性监测系统的更多关注，意味着是时候更新 SOFA 评分了。作为此过程的第一步，我们提出了一些可能包含在 SOFA 2.0 中的新变量。通过这样做，我们希望激发辩论和讨论，以朝着适合现代实践的新的、经过适当验证的方案迈进。

背景

序贯器官衰竭评估 (SOFA) 评分于 1994 年在凡尔赛欧洲重症医学协会败血症相关问题工作组的共识会议上制定，并于 1996 年发表。尽管最初被称为“脓毒症相关”器官衰竭评估评分，但该名称很快更改为“序贯”器官衰竭评估，因为它也适用于没有脓毒症的危重患者。SOFA 评分迅速成为其中之一在临床实践和研究中，成人重症中使用最广泛的评分系统。

该表旨在易于使用，并符合一些指导原则：1.器官功能障碍/衰竭是一个过程而非事件，因此不应简单地视为“存在”或“不存在”，而应视为可以客观分级的连续体。2.由于重症患者的器官功能变化非常快，因此必须能够定期（至少每天一次）重复评分，以描述时间过程，而不是简单地存在或不存在器官功能障碍/衰竭。3.变量的数量应保持较少，使计算尽可能简单。变量应该在每个机构中快速可用并定期获得。SOFA 评分的主要目的是尽可能客观地描述器官（功能障碍）功能而不是预测结果，因此没有为死亡率预测开发相关方程。这是与严重程度评分的重要区别，例如具有不同目的的急性生理学和慢性健康评估 (APACHE) 评分或简化急性生理学评分 (SAPS)，即根据收集的数据评估出院时的死亡风险入院时或在重症病房 (ICU) 的前 24 小时内。还决定 SOFA 评分应包括所考虑的不同器官的分项评分，以便在综合评分之外对每个器官进行单独评估。自首次提出 SOFA 评分以来，重症医学已经取得了长足的进步，一些干预措施和管理策略被放弃或取代，改进了治疗流程，并出现新的程序和治疗方法。因此，我们认为是时候更新 SOFA 分数以更好地反映当前的做法。从这个简短的角度来看，我们的目标不是创建和验证新的分数，而是强调潜在的挑战和在开发 SOFA 2.0 分数的过程中需要持续审议的领域。我们在作者之间达成了非正式共识，其中许多人在 SOFA 评分方面拥有数十年的经验，因此了解其优势和劣势。重要的是，重症儿科患者的管理与成人不同，他们的生理变量也是如此，因此我们的讨论仅涉及成年患者。

从 SOFA 1.0 到 SOFA 2.0？

我们认为，在更新 SOFA 分数时，应保留上述基本原则。分数应尽可能简单，包括有限数量的客观变量——承认存在医源性混杂因素，例如格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 分数的镇静——这些变量在每个机构中都很容易获得并常规测量，并且为每个器官系统保留相同的 0-4 等级。自最初的 SOFA 评分开发以来，已经研究了许多器官功能的（生物）标志物，但尚未得到广泛验证，而且显然并非随处可用。因此，原始 SOFA 评分中提出的一些变量可能仍然代表该器官系统最广泛可用和最可靠的功能指标，尽管有公认局限性。例如，胆红素浓度可能仍然是肝系统的最佳选择，尽管胆红素升高可能是由于溶血而不是肝功能障碍，而且高胆红素血症需要时间才能发展。同样，虽然凝血酶原或部分凝血活酶时间异常但血小板计数可能正常，但显然不能提供凝血病的全貌，鉴于缺乏可用的客观措施，评估中枢神经系统功能尤其具有挑战性。GCS 分数虽然主观，但鉴于其相对简单和广泛的验证，仍然是显而易见的选择。然而，镇静剂的使用使其在一些患者中的解释变得困难，特别是那些接受机械通气的患者。在这些情况下，可以使用假设的 GCS，即患者在没有镇静的情况下的评分，正如目前推荐的那样，认识到这可能与全自动数据收集系统不兼容越来越多地就业。正如在开发原始 SOFA 评分期间所指出的那样，为每个器官选择的变量最好独立于治疗，因为管理实践因可用性、医院和/或医生偏好而异，因单位和患者而异。然而，对于心血管和呼吸系统，这可能是不可能的。如果当前心血管系统治疗药物的使用保留在 SOFA 2.0 中，则在使用血管升压药和正性肌力药物以主要纠正低血压或心输出量方面的一些变化值得考虑纳入。例如，加压素及其衍生物现在在许多中心使用。尽管使用较少，间羟胺、去氧肾上腺素和血管紧张素 II 也是可以考虑纳入的其他血管加压药。虽然多巴胺的使用在全球范围内已大大减少，但它仍可能被充分使用以保证保留。包含其他正性肌力药物，例如左西孟旦和磷酸二酯酶 (PDE)-3 抑制剂，也可考虑加用多巴酚丁胺。在何种严重程度下应包括这些变量以及应使用哪些剂量/临界值需要前瞻性验证。在评估心血管系统时，也可以考虑使用静脉动脉体外膜肺氧合 (VA-ECMO)、心脏辅助装置或其他支持系统，尽管此类支持可能会影响其他器官系统功能的评估. 例如，接受 VA-ECMO 治疗的严重心源性休克患者的 PaO2通常很高（即> 400）。在考虑这些问题时，重要的是不要让分数过于复杂，同时要对当前使用的不同方法通用。可以考虑量化心血管功能障碍严重程度的另一个变量是血乳酸浓度。这可以很容易地监测，值与几乎每个重症患者的发病率和死亡率相关，并且在初始复苏期间下降通常表示对治疗的良好反应。然而，乳酸浓度的变化相对缓慢，并且在明显充分的复苏后值可能仍然升高。此外，浓度可能会因组织缺氧以外的因素而升高，例如肝功能和药物，因此将它们纳入 SOFA 2.0 需要对效用进行前瞻性评估。临床实践的关键变化是逐渐转向微创监测。因此，对于呼吸系统，使用从血气分析中获得的 PaO2值可能会被脉搏血氧仪测量的 SpO 2所取代。然而，该值是近似值，因为 SpO2比 PaO2 更容易受到偏差，尤其是在没有呼气末正压 (PEEP) 的情况下。如果 SpO2/FiO2比率被纳入作为评估和评分氧合作用的替代方案，如最近推荐的 ，需要使用非线性方程进行相对复杂的数学转换。但是，可以使用转换表来简化此过程（表 1）。需要“呼吸支持”目前是呼吸 sub-SOFA 评分为 3 或 4 的标准，现在可以包括使用高流量氧疗 (HFOT) 、无创机械通气，甚至静脉静脉体外膜氧合 (VV-ECMO) 因为这些被更广泛地使用。同样，肾脏替代疗法现已广泛应用，可被视为肾功能障碍的指标，除非用于非肾脏适应症（例如，去除有毒产品）。将来可能需要考虑使用其他器官支持技术，例如肝脏替代疗法，但目前仍处于试验阶段。可以考虑增加其他器官系统，如胃肠道、代谢或免疫系统，但尚不清楚哪些变量可以在床边使用以客观评估功能。事实上，在最初的 SOFA 评分中考虑肠道，但由于这些原因被排除在外。此外，SOFA 的简单性是其关键特征之一；添加更多的器官系统会增加复杂性，从而降低其全球可及性。我们充分意识到，任何评分系统中的某些变量可能并非每天都在衡量，尤其是在资源匮乏的国家。当前 SOFA 评分中最常缺失的变量是胆红素浓度，通常是因为临床医生认为该水平正常，所以不对其进行测量。这与原始分数开发者的一般规则一致，即缺失值被视为计算 SOFA 分数的正常值。在创建 SOFA 2.0 时需要考虑其他处理缺失数据的选项，特别是在越来越多地使用自动数据抽象时代。

结论

SOFA 评分现已超过 25 年。能够客观地描述危重病人器官功能障碍的模式现在和以往一样重要。然而，随着多年来临床实践的变化，SOFA 评分的某些方面可能不再像以前那样重要。正如原始出版物中指出的那样，“……任何给定的分数都不是无限期建立的。这是一个持续的过程，需要定期重新评估”——也许现在正是进行此类重新评估的时候。从这个角度来看，我们提出了一些可以在 SOFA 2.0 中考虑的额外元素，同时考虑到保持评分简单且对所有人可用的需要（表2）。可能还有其他我们没有提到的。我们在此的目的是为 SOFA 评分更新和引发讨论提供一个起点。我们的目的是在数据挖掘之后取得进展，最好是来自不同的医疗保健环境，然后是更正式的德尔菲式共识，然后是外部验证——最好是前瞻性的，但最初可能使用现有的数据集。在 SOFA 2.0 可以安全地替换原始 SOFA 分数之前，需要对每个器官/系统的不同分数的临界值进行全面验证。

Moreno et al. Critical Care (2023) 27:15https://doi.org/10.1186/s13054-022-04290-9