国外高端医疗都在做的「HMO模式」一文全解

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在HMO模式曲折的发展历史中，不断地验证哪些环节可以改进，以及如何在国内落地。

来源：长寿时代研究

作者： 李明强

管理式医疗在美国已成为一种主流模式，而中国无论是政府还是商业保险都看到了管理式医疗是大势所趋，因此对管理式医疗进行系统学习更显得尤为重要。

本文对管理式医疗进行了整体性介绍，从管理式医疗的定义及其基本模式——健康维护组织模式(HMO)开始，详细梳理了管理式医疗模式的反弹及其原因、广义的管理式医疗模式和管理式医疗模式核心控费技术，最后提出管理式医疗在中国落地的初步思考。

01｜管理式医疗的定义及其基本模式

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管理式医疗的定义

管理式医疗(Managed Care)目前尚未有统一的定义，各方都有不同的说法。

根据美国健康保险协会(Health Insurance Association of America)的定义，管理式医疗是一种“整合筹资及适当医疗服务提供的系统”；国会预算办公室(Congressional Budget Office)则认为，管理式医疗是“为用来减少不需要及不适当医疗服务所使用的服务及筹资方法”，还有许多学者也给出了各自不同的理解。

但无论具体表述如何，管理式医疗的内核都离不开筹资和医疗服务的结合。笔者认为，管理式医疗的内涵是需要医疗的支付方（商业健康保险、政府医保）能够施加规则来干预医疗的服务方（医生、医院）和使用方（病人），最终提升医疗资源的使用效率和价值。管理式医疗的概念是相对于被动“报销”这一概念而言的，是一种主动干预。在管理式医疗中支付方居于“施动”的地位。在本文中，我们用“支付计划”这个词来指代商业健康保险或政府医保。

管理式医疗的基本模式(HMO)

追本溯源，健康维护组织，简称HMO (Health Maintenance Organizations)，是最早、最常见，也是最严格意义上的管理式医疗模式。由于早期的支付计划由医院或者医生举办，HMO在美国商业健康保险发展的早期就有雏形，上世纪30年代开办的凯撒健康计划就是最典型的HMO。

1973年，这种模式通过健康维护组织法(the HMO Act)扩大了影响力(1995年废止)。为鼓励HMO的发展，该法案要求25人以上的企业必须提供HMO支付计划以供员工选择。虽然由于执行不佳，健康维护组织法最终未能达到预期的政策目标，但还是为HMO进入市场打开了方便之门。

具体而言，HMO指的是一种“预付费+守门人”的组织形式：支付计划通过某种标准（如按人头）先行支付一部分医疗费用给医疗服务提供方（如医生），病人一般需要得到服务方内的家庭医生(PCP)转诊才能获得更进一步的治疗。

根据医疗服务提供方的专属性，HMO分为封闭型和开放型两种模式。封闭性模式下，支付计划与医疗服务提供方结成一对一关系，凯撒就是这种模式，凯撒支付计划只和凯撒医生集团之间签约。开放模式下，支付计划与医疗服务提供方是多对多的签约关系，最典型的一种称为独立医生联盟(IPA , Independent Provider Association)模式。在这种模式下，支付计划和一个医生联盟签约，并向该联盟支付人头费，联盟再与内部的医生签约，但同时医生也可以和其它支付计划签约。

目前，开放模式比封闭模式更加普遍。老一些的教科书还会介绍一种雇员型HMO (staff-model HMO)，该模式由支付计划直接雇佣医生，给他们发薪水。这种模式在商业公司运营的支付计划中已经很少见了，因为医疗管理本身的专业化属性很强。下图是一个HMO的保险卡，可以看到这张卡上有HMO字样，PCP就是家庭医生，在卡的背面提示被保险人一定要选择一个家庭医生，不通过家庭医生转诊可能不予报销。

图表1. 健康维护组织保险卡样例

02｜管理式医疗的大回撤及其原因

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管理式医疗的大回撤及经典案例

管理式医疗大回撤(Managed Care Backlash)指上世纪90年代中期之后，传统HMO计划市场份额迅速缩减。

凯撒基金会的数据显示，HMO在雇主保险中的市场份额从90年代中期的约三分之一，跌到2003年的四分之一，再到2020年只有13%。在这个过程中，很多大名鼎鼎的公司都遭受了很大损失和教训，比如安泰(Aetna)和凯撒北卡(KP-Carolina)这两个案例。

1998年12月，安泰宣布收购保德信健康险(Prudential Healthcare)，保德信(Prudential)彻底离开医疗保险领域。这笔金额高达10亿美元的交易使得安泰成为当时最大的商业健康险公司。为了促成这笔交易，安泰在德克萨斯州部分撤资，以避免构成垄断。

然而，这笔交易并没有给安泰带来预想的回报。安泰从保德信那里收购了大量的HMO类计划，但是市场却经历了管理式医疗大回撤，消费者开始垂青有更多选择的PPO类计划（后续会介绍）。

1997年，安泰在兼并前约有一千四百万的客户，收购使得客户总数达到两千七百万，但到2002年又回到了一千四百万。卫生经济学家James Robinson于2004在Health Affair发表了这个案例研究。他评论道：“在这场收购闪击战中，安泰运气不佳，在最差的时点做了错误的决定。”

无独有偶，凯撒北卡也经历了相似的失败。

成立于1984年的凯撒北卡是北卡罗莱纳州的第一个HMO计划。80年代末到90年代初，凯撒北卡发展势头良好；1992年到1995年，凯撒北卡一直处于盈利状态，总盈利在一千七百万美元；1996年，凯撒北卡出现亏损，1996年到1999年总共出现了一亿两千六百万美元的亏损；1999年，凯撒将北卡业务出售，永久退出了这个市场。

在北卡的市场上，凯撒可以说是正宗的封闭式HMO，医生与HMO是一对一的签约关系，但是当地没有一个竞争对手采用这种模式。作为一个后发公司，凯撒的封闭HMO模式使他在市场竞争中缺少灵活性，不能像对手一样与医疗服务提供方灵活地签约并推出多样化的产品。

此外，这种封闭HMO需要一定的用户量来实现规模经济。凯撒北卡为了开拓市场，在当地各个区域布点，但相当多区域用户稀疏，很难达到规模经济的收支平衡点。归根结底，凯撒模式与北卡当时的市场条件不相适应，管理式医疗大回撤的时代背景将凯撒模式不适应北卡市场的问题显现了出来，最终使其撤出这个市场。

实际上，上个世纪末凯撒从多个市场撤出，呈现大撤退的态势，包括德州和美国新英格兰地区。在德州，凯撒出现了严重的运营管理问题。在美国东北部，凯撒的HMO模式没法吸引足够多的客户。因为美国东北部的客户更习惯有更多就医选择的保险，到独立开业的医生处看病；而医生更希望病人在转换保险后不会离开，但HMO模式下，病人离开保险计划意味着更换医生。

目前，凯撒的市场主要还是在加州，总客户量超过800万。在东部华盛顿特区和佐治亚州的市场上，总客户量不到100万。有趣的是，在东部这些残存的市场上，凯撒都是通过并购进入的。

管理式医疗大回撤的原因

管理式医疗大回撤的原因可以从支付-病人-医疗服务提供者的三角关系来解释。

图表2. 支付-病人-医疗服务提供者的三角关系

首先从病人端来看。

在管理式医疗下，病人的直观感受是自己的医疗服务受到了严格的限制，包括难以转诊到专科、住院天数被压缩和贵药被便宜药替代。

在当时流传一个非常著名的段子，“驾车通过顺产(Drive-through delivery)”，指的是HMO在1990年代曾经推动的顺产孕妇仅住院一天的规定。实际上，1995年美国顺产的平均住院天数是1.7天，一半的顺产孕妇住院天数不超过一天，出院后往往有家庭看护。

但在媒体的渲染下，这个段子与很多婴儿死亡联系起来，导致公众产生对HMO的信任危机。反映在市场上，消费者的直接选择就是用脚投票，HMO开始遇冷，更多人转向就医选择更多的PPO，从而使得HMO和PPO的相对市场份额发生了巨变。

再从医疗服务提供方来看，简单起见，主要看医生。

一直以来，医生团体就反对像凯撒一样的预付医疗，因为这种模式给医生的收入设定了上限。在管理式医疗严格的使用管理下，医生明显感觉自主权受到限制。他们不可以根据自己的意愿将病人留院，也不能决定病人的住院天数，这些要取决于保险公司的授权。更重要的是，在管理式医疗尤其是HMO红火的时期，医生收入的增长的确是大大减缓了。

在支付-病人-医疗服务提供者三角关系中，一旦有两方合力，孤立的一方就难以独善其身。因此支付计划必须适应市场条件作出变化，否则就可能被淘汰，安泰和凯撒都是在这方面栽了跟头。

当然，管理式医疗的大回撤并不意味着管理式医疗技术的失败。相反，在更流行的PPO或者其他新的广义管理式医疗模式下，签约建网、支付方式、使用管理这三个方面都有新的运用，可谓大浪淘沙。

传统意义上的HMO市场份额虽然萎缩，但广义的管理式医疗模式（PPO, POS, HDHP/SO, etc）成为了市场的中坚力量。只是与HMO相比，PPO的组织更松散，控费能力明显变弱，这也一定程度上解释美国新世纪以来的医疗费用快速上涨。

03｜广义的管理式医疗模式及其发展

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优先医疗服务提供方模式(PPO)

1982年，加州议会率先通过立法，同意健康保险公司可以选择签约医疗服务提供方，这促使了广义的管理式医疗模式，即优先医疗服务提供方模式（preferred provider organizations, PPO）的兴起。

目前，PPO是美国最为普遍的管理式医疗模式。在这种模式下，病人不需要先访问守门人，但医疗服务提供方被分为优先和非优先两个网络，病人去非优先网络需要自付的比例要大得多，一般高20%。

打个比方，如果在优先网络内就医的报销比例为80%，那么在非优先网络内就医的报销比例就只有60%，且会有一个报销上限(Maximum Allowable)。保险公司可以决定优先网络的组成，因此可以对优先网络内的医疗服务提供方施加影响，最常见的是价格谈判。同时，保险公司一般也会要求医疗服务提供方对医疗服务使用进行管理(utilization management)，这些细节的技术问题后续会介绍。

定点医疗服务模式(POS)

定点医疗服务模式(Point of Service, POS)是一种介于HMO和PPO之间的管理式医疗模式，市场份额在10%左右，近年来有所下降。

它的模式类似于HMO和PPO的合体，分为优先网络和非优先网络，且优先网络是HMO。这种模式下，优先网络和非优先网络报销比例相差更大，往往有30% – 40%。

还有一种更复杂的三通道式的POS，自付水平最低是HMO网络，之上是PPO网络，再往上才是网外，每个级别之间都有差价。从目前的观察来看，这种复杂的POS市场份额正在逐渐萎缩，一方面它没有PPO简单灵活，另一方面控费效果也没有单纯的HMO好。

高免赔额健康计划附带储蓄模式（HDHP/SO）

顾名思义，高免赔额健康计划(High-Deductible Health Plan, HDHP)附带储蓄模式与通常的管理式医疗模式相比，具有更高的年度免赔额（多为数千美金）。但这种模式每月需要缴纳的保费较少，同时涵盖一些常规预防性医疗服务，因此更适合年轻健康人群。他们除了面临严重的紧急健康情况外，预计不需要医疗保险。

HDHP的另一个特点是能够配合建立健康储蓄账户(Health Savings Accounts, HSA)，这是一个税收优惠的储蓄账户，被保险人或其雇主定期向该帐户供款，这些资金在存款或取款时无需缴税。

2004年签署的联邦老人保险处方药、改进和现代化法案(Medicare Prescription Drug, Improvement, an Modernization Act)促进了HDHP/SO模式的发展，该法案规定允许保险组织为全体美国国民提供相应的健康储蓄账户产品，但必须与高起付线的传统医疗保险项目配合使用。

根据KFF(Kaiser Family Foundation)数据，近年来HDHP/SO模式正在逐渐挤占PPO模式的市场份额，尽管PPO仍是最常见的保险类型，覆盖 47% 的受保雇员，但在过去十年中， PPO覆盖雇员的百分比下降了 11%。而配合个人健康储蓄账户的HDHP则位居第二，占比达31%，且在过去十年中有所增加。

图表3. 1988-2020 年参保员工管理式医疗模式市场份额

其他管理式医疗模式被戏称为OWA(Other Weird Arrangement )，他们几乎都没有什么市场影响力，在此不再赘述。下图总结了在控费效果和医疗服务提供方独立性两个维度上，如何看待管理式医疗模式。万变不离其宗，掌握了HMO和PPO的一些基本特征，理解其他的模式都不难。

图表4. 管理式医疗模式汇总

04｜管理式医疗核心控费技术

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控费是管理式医疗盈利模式的必要环节，但并不是使这个商业模式成立的全部。正如文章开始笔者指出的，管理式医疗的目的是提升医疗资源使用的效率和价值。但是管理医疗大回撤的历史经历也让我们知道，一旦这种实践影响到病人对医疗质量的信任，将造成严重的反向后果。

在新千年之后，支付计划都开始注重通过各种方法使得医疗质量更有保障，对医疗的效果做出合理评价，并能够让参保人有充分的了解。限于篇幅，本文仍然聚焦于介绍控费技术，但笔者希望强调，这不是管理式医疗技术的全部，只是旨在窥见其盈利模式的一隅。我们分使用管理、选择性签约、支付方式三个部分加以介绍。

使用管理

医疗的总费用是服务价格和服务量的乘积。使用管理的目标就是医疗服务的使用量本身。支付计划面临着病人和医生的双重“道德风险”，病人和医生都有过度使用医疗资源的倾向。

在控费技术中，最为直接的应对就是使用管理(Utilization Management)。尤其是对病人的使用管理，一些场景下可以不依赖于对医疗服务提供方的管控，进行独立操作。相比于政府举办的医疗保险，商业健康保险公司在使用管理技术上有明显的优势，因为这个技术需要人力资本的密集投入和专业化的管理。

使用管理的一个大的原则，就是证明医疗服务的必要性和合理性。对于管理式医疗的病人来说，从病人给电话中心打电话开始，使用管理实际上就开始了。通过电话，病人可能会被转接到一个24小时护士站，这个护士站会按照一定的规范给病人提供建议，或者为病人预约合适的医疗服务。

这一步看似简单，但是可以排除相当大一部分不需要使用医疗资源的人。凯撒医疗的研究发现，在所有打电话前认为自己应该去急诊的用户中，只有四成的人在打电话后还认为自己要去急诊。在美国，急诊是一种非常昂贵的医疗，一次急诊平均的花费在2000美元。凯撒的电话中心是通过护士站管理病人需求的典范，节省了大量医疗费用。

在采用守门人制度的HMO模式下，病人在医疗服务系统里的第一站是家庭医生，这也是一种使用管理。通过人头费扣留等支付方式，家庭医生有激励将病人留在初级卫生保健网络里，否则扣留的人头费就要支付给上级医院。

值得一提的是，家庭医生守门人制度到底在多大程度上能够控制成本在文献上并没有定论，这很大程度上取决于家庭医生的激励以及家庭医生和专科医生的配合。哈佛大学研究者对一个波士顿地区的HMO的研究就发现，取消了守门人制度后，病人看专科医生的总量并没有增加，倒是病人不再用看家庭医生好几次，才获得转诊。

在这个研究结果出来后，该HMO就把家庭医生给取消了，果然没有出现费用激增。随着互联网的深入，家庭医生的在线化将成为一大趋势，这意味着病人将更容易访问医生资源，这对医疗费用的影响还有待进一步的考察。

病人在进入医院前，使用管理往往针对病人的就医行为，比如前面提到的电话中心和家庭医生。一旦进入医院，使用管理的主要对象就从病人转移到医疗服务提供方。一个常见的程序叫预授权，即治疗前往往需要有人（可能是护士或者医生助理）给保险公司打电话来要求保险公司的授权，保险公司根据临床路径和医院所在的服务网络，确定医疗项目是不是能包括在支付范围内。

在住院的情况下，预授权甚至会规定一个最多住院天数。在支付计划和医院签约的时候，一般就会列明哪些服务项目需要预先授权，很多昂贵的检查项目，如MRI，PET-CT，在非急诊的情形下，往往需要预授权。如果治疗周期很长，那保险公司可能会进行与医疗进程同步的使用管理。

举个例子，保险公司会派出一个护士通过电话追踪实际的治疗情况，并向负责医疗理赔的部门汇报。在治疗结束后，保险公司会对治疗的合理性和账单的错误等问题进行回顾性审查。另外，基于索赔数据，保险公司会进行诊疗方式分析，检查某个医生的诊疗行为是否在数据库中异常。从上面的流程可以看出，保险公司通过使用管理可以干预医疗过程的每一步。

当然，过于细致的使用管理不但破坏医生的自主性，也大大增加了保险公司的管理费用，影响了医疗质量。所以保险公司了解哪些节点做使用管理能达到最佳成本效果是非常关键的。

使用管理中包含应用医学知识的运用，其中两方面往往备受关注，分别是大病的病例管理(Case Management)和慢病管理(Disease Management), 因为大病和慢病是医疗费用最高的两类。

大病管理主要是针对个人在发病期的管理，而慢病管理往往是基于慢病在险人群的长期管理。这些管理的具体内容过于细节，这里不赘述，核心的想法是通过多学科多层次医疗团队的协作和对病人的行为进行干预，尽量减少昂贵的住院和ICU治疗。

识别出需要进行大病管理或者慢病管理的对象是实施的第一步，亡羊补牢不如未雨绸缪。很多健康保险公司都有自己的模型来识别这些管理对象，在大额费用尚未发生时就进行有效干预。健康大数据这时候就可以大显身手了，利用大数据建模可以进一步帮助确立大病管理和慢病管理的方案。

不过现实总是与理想有差距，尤其在慢病管理一块。美国的国会预算办公室就提出过，没有系统的证据可以支持慢病管理能够减少医疗花费，现有证据往往都是在中长期的健康结果层面的。

通过慢病管理控费概念很好，但为什么这么难以找到证据呢。有业界人士指出，基于在险人群进行健康管理对每个人都是要花成本的，而针对疾病发作期的治疗成本仅花在一个人身上。

比如某些慢病的到家服务，这的确减少了入院率，但是到每家的成本也不低，且需要服务的人群基数也不小，总体来看慢病管理的额外花费和减少的赔付相当，甚至更多。所以好的控费概念是一回事，实际效果又是一回事。

当然，相信随着技术的进步，一些健康险公司会在识别管理对象的精度和降低干预成本上做的比另一些好，形成更精准的干预，最终成为核心竞争力。加之新的医学技术进步赋予我们更有效的慢病管理方案，笔者相信对慢病管理过去的认知将发生改变，毕竟好的健康结果是我们最终想要的。

选择性签约

管理式医疗组织(Managed Care Organizations，MCOs)使得健康保险公司可以在一个区域性市场内，向一部分医疗服务提供方付费有所倾斜，这就引入了选择性签约机制。在选择性签约机制下，哪个医疗服务提供方能进入保险公司的支付网络，保险公司如何支付、支付多少，都变成了一场较量。

需要指出的是，选择性签约需要支付方有相当大的市场力量，具体应用必须要考虑现实的市场格局，而市场力量的获得不一定单纯依靠购买规模，也有对市场机遇的把握，这给商业保险公司实施选择性签约提供了机会。

选择性签约制度并非开始就被普遍接受。在双蓝(Blue Cross and Blue Shield)计划占据优势地位的相当长一段时间里，支付计划往往包括当地所有的医疗机构和医生。选择性签约出现伊始，即遭到了医疗界的反对。

但1983年，加州通过立法同意健康保险公司可以选择签约医疗服务提供方，选择性签约就此合法化。在允许了选择性签约后，医疗资源密集的加州地区医疗费用呈现了负增长。有人说这是个巧合，美国医疗服务提供方非常强势，保险公司几乎动不了他们的奶酪。

事实是这样么？从美国全国的数据乍一看，似乎是商业健康保险公司遍地开花，有点不上规模，只有联邦老人保险(Medicare)是一个大的购买者。但实际上，美国的保险和医疗服务市场都是一个地域化非常明显的市场，很多公司仅在一两个州销售自己的保险。因此如果我们将目光收缩在一个地区，联邦老人保险是大买方不假，但商业健康保险也有相当大的市场力量。

研究商业健康保险在其所在地区的市场力量确实是个难题。一方面保险公司产品的种类很多，大企业，小企业和个险的市场有一定分割，难以简单加总；另一方面，很多大企业都采用自保(self-insurance)，即通过与医保代管机构(ASO, administrative services only)签约的方式自己办保险。

医保代管机构往往也是当地的保险公司，所以很难分辨一个保险公司究竟有多大的市场力量。一些描述性数据可能有一些意义。Abraham 和 Karaca-Mandic在2011年的研究表明，美国30%的州只有4个以下的商业健康保险公司，而全国平均每个州的健康险公司则不超过8个。

Dafny等人在2012年研究了800个雇主提供的保险计划，他们将企业自保的医保代办机构也计入保险公司的市场力量。1998年，前四大保险公司占据了58%的市场，在2005年，前四大保险公司占据了70%，这说明全国性保险公司的市场力量在扩大。一个基本的结论是，在美国绝大多数地区的健康保险市场中，市场集中度都是相当高的。

在集中度比较高的情况下，市场占有率高的保险公司可能会做两件事情：一是提高保费，二是压低费用，实际上这两种情况都存在。不过一旦市面上的支付计划价格高于企业自办保险的成本，企业就有动机去办自保计划。在雇主比较有实力的市场里，降低医疗服务提供方的费用就成了获得利润的路径。

那么哪些因素能够决定保险公司与医院或者医生谈判时最终的价格呢？一般来说，保险公司能够获得比较低的价格一般有以下四种情况：

1）当市场上医院比较多的时候。此时医保经理可以说：如果你不接受这个价格，就在不远有个跟你差不多的医院愿意接受这个价格。

2）当该保险用户是医院的主要病源（如大于1/3） 时。此时医保经理可以说：我们有这么多病人给你，你价格低但是服务量大还是有赚的。

3）当医院的份额很小，而且也没有什么特长时。此时医保经理可以说：你看，我们的网络很大，你只有很小的份额，病人我可以转到网络其他的医院里，他们更看重我的网络里的大医院。你要是不降价，你的病人会流失的。

4）当医院自身以及当地其他医院存在大量闲置病床时。此时医保经理可以说：反正你也住不满人，价格低一点，病人多一点。如果医院不降价，医保经理还可以说其他医院也有闲床，你不降，我就去和别的医院谈。

保险公司获得市场力量的源泉是用户量和已有网络的完善程度。而医院的市场力量取决于服务能力的垄断性和对保险公司病源的依赖性。每个市场上，保险公司和医院在各方面的条件都有差异。所以有些地方选择性签约能够控制成本，一些地方却不能，不能一概而论。

从目前的学术研究来看，整体而言，管理式医疗的选择性签约，尤其是HMO模式在相对竞争充分的医疗市场上，能够降低医疗费用。当然，美国最终医疗费用还是上涨得很快，这不完全是控费技术的失败，而是市场条件变了：服务方更加垄断，消费者又偏好控费能力差的管理式医疗模式。

支付方式

支付是现代管理式医疗控费的重要环节。通过支付，可以使得医院和医生有激励控费，这在支付计划和医疗服务提供方信息不对称的情况下显得至关重要。首先要强调的是，支付(payment)和报销(reimbursement)是两个截然不同的概念。

报销只针对已经发生的费用结算，是被动的；而支付是对已经或者将要发生的费用进行调节，是主动的。与选择性签约类似，安排支付制度也需要相当强的市场力量，在政府医保领域往往受到极大青睐，因为政府往往作为最大支付方，而且对出台制度规范驾轻就熟，商业健康保险则是在政府主流的支付制度上加以改进，提升精细化水平。

支付方式最让人头疼的就是涉及一系列的缩写，让人不知所谓，如DRG, RBRVS, Capitation（人头费）等，幸好今天有互联网，这些技术的细节，有兴趣的人可以在网上搜索。这里主要谈谈，这些复杂的支付方式要解决什么问题。

有三个问题是支付需要解决的：1）如何反映真实的医疗成本，2）如何分散费用超支风险，3）如何获得更好的医疗服务。

首先是如何反映真实的医疗成本。由于医疗服务具有技术垄断性或者地域垄断性，医生要高价在美国不是什么新闻。同样的一个医疗项目，在一个相对小的地域空间内，差价可以高达几倍。

与此相反，在一些国家，医生得到的补偿低于其提供服务的成本也是很常见的，这也诱发了各种医疗诱导性消费（大处方、大检查）。不管怎么样，一个偏离真实医疗成本的支付价格总是会带来这样或那样的问题。早期的支付方式设计希望能够真实地反映医疗成本。然而简单地用平均价格是不行的，因为如果所有医生都涨价，平均价格就更高，最后就会出现医疗费膨胀。

为了使医生的付费标准化，相对价值标准(Relative Value Scales，RVS)就应运而生。在相对价值标准下，每个医疗项目的付费都是医疗项目的相对价值单位(Relative Value Unit, RVU)和基准价格的乘积。举个例子来说，某个医疗项目的相对价值单位是4，当地医疗服务基准价格是12，这个医疗项目就会得到48块的支付。

萧庆伦(William Hsiao)教授在80年代末期建立了以资源为基础的相对价值标准(Resource-based relative value scale, RBRVS)，在很大程度上解决了支付反映医疗成本的问题。

萧教授戏称他的结果为马克思主义劳动价值论（实际上是当时美国媒体对他的批评）。在RBRVS下，一个医疗服务项目被分解成三类相对价值单位的加总（劳动价值，操作成本，责任保险），然后再与当地的医疗服务基准价格相乘获得最后的支付额度。

由于政治的原因，RBRVS的发布被全美医生协会(AMA)独占版权，美国的联邦老人保险(Medicare)采用这套制度支付医生，很多商业保险公司也在RBRVS基础上设置自己的支付。

RBRVS在一定程度上解决了支付反映医疗真实成本的问题，但它仍然是一种按项目付费的制度。在美国的医界、学界和政策界仍对它有很多批评。关键是它没有鼓励医生抑制成本和提高质量，且客观上导致医生都愿意追求专科，因为专科的相对价值标准更高。但相比于过去医生漫天要价，保险公司盲目砍价的状态，这无疑是一个巨大的进步。

其次是如何分散费用超支风险。一直以来，让医生和医院分担费用超支的风险都是经济学家支持的控制医疗费用的治本之策。实际上，HMO采用每人每月均价(Per Member Per Month)的标准，将用户按人头包给家庭医生就是一种让医生承担风险的付费制度。

在住院上，DRG也在一定程度上让医院承担了超支风险。按疾病诊断相关组(DRG)付费是由耶鲁大学的两位教授在80年代初领导的，当时要解决的问题是抑制住院费用快速上涨。医院可以通过增加住院天数和服务项目的方法轻易地提高住院费用，尽管保险公司可以和医院议价，但是计划赶不上变化，医院总有借口说病人有特殊的情况，需要更加昂贵的治疗，而绕过事先的议价框架。

在美国现行的DRG下，住院病人被分为近500类疾病诊断相关组，每类下再分是否需要手术，有无并发症等，获得一个权重。用这个权重乘以医院已经预定的基准费率，就是这个病组的付费标准。在按DRG支付下，医院有动力缩短住院天数，避免昂贵的治疗方案，因为余下的钱才是利润。让医院和医生分担超支风险总有一个忧虑，那就是医院和医生可能会减少必要的治疗，影响医疗质量。

这就又回到了在系统介绍控费技术一开始所引出的话题，支付方必须同时着眼于医疗质量信息的搜集和发布，严厉处罚这种不利病人的医疗行为。

下面我们将介绍从激励上鼓励医疗质量提升的支付方案。令人宽慰的是，从各国的实践来看，没有系统的证据证明，在按人头或DRG付费下，医疗质量下降了，当然不排除个案和由于缺乏信任产生的坊间传闻。

如何获得更好的医疗服务？支付计划要提高医疗质量，这件事是市场对高质量的追求驱动的。长期来看，病人得到高质量的治疗，也避免了未来的费用。为效果付费(Pay for Performance,P4P)就是提高医疗质量的有效支付工具之一，它可以在支付的总额上乘以一个大于1的系数，也可以是一个额外的奖励。

P4P所依赖的指标一般都将注意力集中在临床效果上，比如对临床路径的依从性，医疗安全等，高度依赖信息系统的完善。这里不展开谈如何收集数据和对效果进行评估，但在操作层面，这无疑是非常重要的。

支付方式也出现了一些新的趋势。前面谈到支付方式要么是针对医生的(如RBRVS)，要么是针对医院的（如DRG），新一代支付更强调医疗资源的整合，利用更宏观的经济杠杆来调动医疗机构的自主性，在某种程度上降低了支付方的管理复杂度，但对医疗服务提供方本身的组织和管理能力提出了更高挑战。对于新型支付如何在医疗组织内分解传导仍然是一个需要我们加深理解的课题。

捆绑付费(bundled payment)就是这样一种新一代支付，它往往围绕某个患病期(episode)把医生和医院的服务打包在一起。

举个例子，一个心血管中心接受一个急性期的心脏病病人，在捆绑付费下，无论病人是否手术，是用支架、造影还是搭桥，保险最后都支付一个价格，这就是一种捆绑付费。它与DRG的最大区别是，捆绑付费是基于整个急性期，以病人进入康复期为止，包含所有促进病人好转的服务，而DRG仅包含住院治疗，医院和医生都没有动机去用门诊和其他更创新的治疗方案去替代住院和手术。

如下图所示，捆绑付费在病人急性期，将医院和一部分专科服务绑定起来。在这样的捆绑下，医院有激励提供非住院服务，也有激励将病人尽快转入康复机构，不过后者不一定是对病人有利的。

图表5. 医院捆绑付费模式示意图

在更加野心勃勃的捆绑付费下，心血管中心和康复中心可能得到单一的费用包，包含病人急性期和康复期的所有费用，不论治疗和康复都包含在其中。这就能在一定程度上避免医院将未完全治愈的病人转入康复中心，因为这样会引起重新入院，从而导致费用升高。

捆绑付费可以进一步扩展到将慢性病管理，急性期和康复期都打入一个包，使得医疗资源得到进一步整合。这样做在技术上的挑战是患病期内病人可能接受的所有医疗服务必须事先定义，这样才能计算一个费用包。而且接受费用包的医生、医院和其他服务提供者必须有既定的财务分配计划，否则势必相互扯皮。某种程度上，医疗组织内部需要做出合适的响应，以促进医疗机构效率和价值创造来经营，这有相当大的挑战。

图表6. 医院——康复捆绑付费模式示意图

顺着上面的思路想，是不是有种方案可以把整个社区的人口，无论健康与否，都包给一个医疗联盟？责任医疗组织(Accountable Care Organization，ACO)就是这样一种方案。

与ACO相应的是一种所谓结余共享(shared saving)的制度，与其说是一种支付方式，不如说是一种分配制度。在这种制度下，支付方基于ACO的辐射半径确定一个费用目标，低于这个费用目标的结余由支付方和医疗联盟分享，高于这个费用目标的支出由支付方和这个医疗联盟分担。

在ACO下，保险受益人不一定非要用ACO内的医院和医生，他们只是在做测算的时候象征性地承包给ACO。如果ACO将这些用户吸引进来，用更节省成本的方法治疗，那么ACO就省钱了；如果ACO的病人流失到更高费用的外部医疗机构去，那么费用就可能会超标。

结余共享的分配，实际上相当于将支付方的一部分剩余索取权交到ACO手里。ACO的构想听起来很诱人，但在产业组织层面上遇到的一个巨大悖论是，当医疗机构结成联盟，具有了强大的垄断地位和谈判权，还如何去让他们真正执行这套控费制度呢？

05｜管理式医疗在中国落地的初步思考

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中国无论是政府还是商业保险都看到了管理式医疗是大势所趋，毕竟谁也不想让自己的资金变成唐僧肉。但无论从制度设计和具体操作都面临着无章可循的困境。

目前社保运行管理式医疗有相当大制度障碍。举个例子来说，在典型的管理式医疗中，医疗服务提供方获得了支付方的付费后，往往是不能再向病人额外收费的，否则控费就容易引起医疗服务提供方将额外费用转嫁给病人。

而中国医保的原则是“低水平、广覆盖”，社保有三大目录，目录以外的医疗项目和药品就需要向病人额外收费，这就产生了控费失灵的隐患。此外，为了能提供目录外的保障，需要引入多层次的支付方，而多层次的支付方在控费上协调一致是一个很大的挑战。

中国正在一个健康保险市场的转型时期，许多公司都瞄准了HMO这一模式。从国际化的视角看，凯撒的早期经验似乎说明，HMO的形成往往和市场的形成是同步的，这样才能培育用户习惯，同时实现规模效益。

但从更本土化的视角看，中国人的就医习惯似乎更倾向于三甲医院一步到位，而在公立体制下的医生有制度的优越感，将他们纳入HMO网络，接受各种规则似乎也不太现实。

HMO只是管理式医疗的一个实现方式，其他管理式医疗模式，如PPO，POS也是实现方式，或许还有其他的中国式的管理式医疗的实现方式。HMO可以借鉴，但也不必复刻。也许正应了那句话，白猫黑猫，抓到耗子才是好猫。

关于控费技术，聚焦使用管理仍然是商业保险公司一个主要的发力点，选择性签约和支付方式两方面则需要结合包含医保在内的整个医疗保障体系的构建来思考。

由于制度原因，中国医保往往不与公立医院进行选择性签约，对于医保的总额控制，医院采用推诿病人的做法与医保对抗也不是新闻，甚至一度出现过某些地方的三甲医院拒绝接受医保病人。

在这样的环境下，选择性签约对于羽翼未丰的商业健康保险来说似乎更是天方夜谭。但这也不是铁板一块，比如医院资源使用不足的情况也同时存在，例如特需和国际部等，商业公司在这些领域应用选择性签约，也许会闯出一条路。

在支付方式方面，精细化的支付方式（如DRG等）在医保已经走上了轨道，其测算合理化将在应用过程中逐渐完善起来的。对于起步阶段的商业健康保险公司来说，未来挑战是与这些支付方式对接。

美国的联邦老人保险在80、90年代承担了这个角色，之后商业保险公司纷纷跟进。如果医保与商业保险在支付上激励不兼容，很可能影响商业健康保险的市场发育。在这个基础上，尤其是在医保不能覆盖完善的领域，商业保险能否基于新一代支付方式的思路，撬动多方的利益点，提出创新的解决方案，来进一步提升医疗资源使用的效率和价值，这是一个有待实践回答的课题。

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// 本文来源：长寿时代研究

// 作者：李明强

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