Kambin三角 (安全三角）

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Kambin三角，又称为安全三角，最早由Parviz Kambin于1973年提出。

起初认为Kanbin三角是2D的直角三角形，也就是在一个平面上的三角。很多人接受的概念是：Kambin三角由3部分围成的直角三角形构成：

• 斜边: 出口神经根(exiting nerve root)
• 高: 硬膜囊和走行根(thecal sac and traversing root）
• 底边: 下位椎体的上终板 (superior border of the caudal vertebra）

很多书籍和中文文献也是这样描述的。

图：A=出口神经根，B=硬膜囊，C=椎间盘和D=走行根

图：a=出口神经根，b=硬膜囊，C=下位椎体的上终板

但也有学者认为, Kambin三角是由上缘 (出口神经根) 、内侧缘 (上关节突, superior articular process, SAP) 和下缘 (下位椎体的上终板) 围成。(PMID:27004152,33269175和31787080)

也有学者认为，Kanbin三角的前缘为出口根，内侧缘为关节突(facet joint)、走行根和硬膜囊，下缘为椎弓根和下位椎体的上终板。

当关节突(黄圈)被切除，在S1走行根和L5出口根之间产生更大的空间。原始Kambin三角(蓝实线)明显小于去除骨性结构后产生的区域(绿虚线)。(PMID: 28132923)

Kambin三角描述不统一，容易让初学者产生迷惑。

其实，Parviz Kambin原始系列出版的作品中，所描述的Kambin三角是由出口根(前缘)、下位椎体上终板(下缘)、下位椎体上关节突(后缘)及走行根和硬膜囊(内侧缘)4部分构成。

2D思维简单、容易记忆，但我们手术操作时，往往需要考虑三维空间。

起初搞内镜、椎间盘造影、射频等微创医生，很少会去除上关节突，因此，作为后缘的上关节突临床上容易被忽略。

随着技术和设备的提供，内镜下椎间盘切除、减压，抑或是镜下融合，常常将上关节突部分切除，逐渐重视到上关节突在“Kambin三角”的重要性。而开放手术的医生，进行TLIF(上下关节突完全切除)或MIS TLIF(上关节突部分切除)后所形成的扩大工作区域，再称之为“Kambin三角”就跟原始提出的安全三角概念相抵触。

经典描述的Kambin三角

MIS TLIF上关节突部分切除后看到的Kambin三角

开放TLIF上关节突完全切除后看到的Kambin三角 (PMID: 32485242)

最近有学者提出Kambin’s prism (Kambin棱镜)的概念。他们认为“Kambin三角”应该是三维的，不应该简单认为是二维的。从3D视角看，Kambin三角应该由四部分构成，下位椎体的上关节突应该为Kambin三角的“第4部分”，而TLIF常将这部分切除以扩大工作区域。

图：Kambin棱镜。Kambin三角的三维视角，出口神经根为前缘，硬膜囊和走行根为内侧缘，上终板为底缘，上关节突为后缘。(PMID：31783346)

图：1988年Harms 和 Jeszenszky提出的TLIF示意图。上下关节突被切除，当从35°视角看的话，在不需要切除关节突前提下，也能看清楚Kambin三角的边界。

图：Kambin三角与扩大的椎间孔区域(expanded transforaminal corridor)。A: 脊柱旋转35°视角看，可见Kambin描述的最原始的三角安全区域，三角的“第4部分”即后缘为上关节突。B: 扩大的椎间孔区域。从15°视角看，椎板、关节突、关节突间区域被切除，然而出口神经根变成了三角的上缘，而不是原始Kambin三角描述的前缘

图：扩大的椎间孔区域或棱镜。这个棱镜概念可用于椎间融合中完全切除关节突后的工作区域

如果从不同角度看，原始Kambin三角与TLIF术中暴露的安全工作区域中的三角区域是相同的，即脊柱在完整情况下(脊柱旋转35°角度)与切除上下关节突和椎板后(脊柱旋转15°)看到的Kambin三角区域是相同的(出口神经根、硬膜囊和走行根、上终板)。

因此，有学者建议，经皮入路(内镜、诊断或治疗手术)的安全三角可用术语Kambin三角(或棱镜)；而对于TLIF等入路，部分椎板和上下关节突被切除后，则最原始的Kambin三角概念不再适合，推荐的术语扩大的椎间孔区域或棱镜(expanded transforaminal corridor or prism)来定义。(PMID:30415041)

最近，有学者提出一个Kambin三角的新分类：

• I型: 原始Kambin三角 (Kambin’s prism)
• Ⅱ型: 有限扩大的椎间孔区域 (limited expansion of transforaminal corridor)
• Ⅲ型：扩大的椎间孔区域 (expanded transforaminal corridor)

（PMID：31783346）

图：A: Ia入路: 镜下融合(内镜下TLIF)采用可膨胀融合器多采用此入路方向。B: Ib入路。Ia和 Ib都是在上关节突前缘进入。C: Ic入路，靶点是上关节突。

图：II型入路: 部分切除下位椎体的上关节突和上位椎体的下关节突以有限扩大椎间孔区域。

图：III型入路: 完全切除上下关节突、半椎板以扩大椎间孔区域。(PMID:31783346)

但是Kambin三角也存在一定的个体差异，术中和尸体解剖研究发现大约80%的个体是无明显三角或小三角，而仅20%的个体是Kambin原始三角。但上述研究样本量较小，还需进一步证实。 (PMID: 28132923)

有学者通过术中和尸体解剖研究，将椎间孔外三角分为三型，1型是无明显的三角，2型是小三角，3型是正常三角(Kambin原始三角)

术中1型无明显三角

术中2型小三角

术中3型正常三角

尸体解剖1型无明显三角

尸体解剖2型小三角

尸体解剖3型正常三角