甲状腺癌需要立即手术？JAMA：这些患者近半病灶缩小，生存率100%

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近几十年来，由于临床上甲状腺微小癌（即直径为1cm以下的亚厘米病灶）检出率的提高，全球不同国家对于甲状腺癌都或多或少存在过度诊断的情况。需要指出的是，相当一部分甲状腺微小癌具有惰性进展（生长缓慢、不会引起临床症状）的特点，对患者生存几乎不构成威胁（患者生存率近乎100%）。

为了遏制这种过度诊断的发展趋势，我们有必要对甲状腺癌的临床筛查、诊断和分期推荐进行重新界定。此外，不少专家认为，对于这种发病率高但侵袭性低的癌症类型，我们或许应当采取主动监测（超声动态监测）的治疗策略，并且仅对发生进展的患者进行进一步干预。

图片来源：123RF

近日，JAMA Oncology发表重磅非随机对照试验成果。论文指出，低风险甲状腺癌（病灶≤20 mm）采取主动监测替代手术治疗是一种可行的治疗策略。研究中采取主动监测方案（前2年每6个月一次超声检查，此后每12个月检查一次）的患者，41%病灶发生缩小，与此同时，未有任何病例发生淋巴结或远处转移。

无论采取即时手术，或是后续采取延迟手术治疗，低风险甲状腺癌患者的疾病特异性生存率和总体生存率均为100%。此外，适于采用主动监测但却接受即时手术的患者，其基线焦虑水平以及后续随访期间的焦虑水平也均明显高于主动监测患者。

截图来源：JAMA Oncol.

论文指出，哪部分甲状腺癌患者可采取主动监测的策略，这些患者接受手术治疗或主动监测策略获益与风险特征有何差异，这些问题尚有待探索。此外，值得关注的是，目前甲状腺癌仍然缺乏适合监测建议的患者风险分层（如极低风险、低风险或中等风险）方法，这同样导致主动监测难以被广泛应用于甲状腺癌的一线治疗决策。

当前这项研究前瞻性地探索了甲状腺癌主动监测队列中患者的生长动力学特征，并与手术平行组队列中患者的组织学预后结果进行了比较。

研究共纳入2014年12月至2021年2月期间，美国西达赛奈医学中心（Cedars-SinaiMedical Center）中确诊并接受主动监测的甲状腺结节成人患者（病灶直径≤20 mm、Bethesda 5~6类）。患者排除标准包括：高级别/低分化细胞学检查结果、伴有甲状腺外扩散、病灶邻近重要组织结构、疑似局部侵袭性症状或检查结果、伴有淋巴结转移或难以依从长期监测（如交通限制）。

研究中推荐患者进行手术的结节生长临界值为5 mm直径或体积增加超过100%，治疗决策由内分泌科医师和外科医师共同制定。在患者和医师充分沟通的基础上，患者可选择甲状腺腺叶切除术或甲状腺全切除术。此外，对于选择主动监测的患者，在研究前2年每6个月进行一次前瞻性超声检查监测，如果未发现结节生长，则此后每12个月检查一次。

总体而言，当前研究中共有222例患者符合主动监测标准。其中绝大多数患者的甲状腺结节（63.5%）为偶然发现。经过治疗选择探讨，222例患者中有112例（50.5%）选择接受主动监测。

接受主动监测的患者前瞻性随访的平均时间为37.1个月，中位肿瘤大小为11.0 mm。其中病灶较大（10.1 mm~20 mm，T1b期）病例占所有病例的59.8%，而病灶大小达到15.1 mm~20 mm的病例占所有病例的20.6%。在末次随访时，有101例患者（90.1%）选择继续接受主动监测。

图片来源：123RF

主动监测期间病灶的生长情况：

112例患者中分别有9例（8.0%）和4例（3.6%）病灶大小增加至3 mm或5 mm以上（P=0.07）。患者2年时间病灶增长至5 mm以上的累计发生率为1.2%；5年时间病灶增长至5 mm以上的累计发生率为10.8%。

此外，112例患者中分别有19例（17.0%）和8例（7.1%）病灶体积增加超过50%或超过100%（P=0.003）。患者2年时间病灶体积增长超过100%的累计发生率为2.2%；5年时间病灶体积增长超过100%的累计发生率为13.7%。没有患者发生淋巴结转移或远处转移。

值得注意的是，有46例患者的病灶（41.1%）体积发生缩小。进一步的分析表明，确诊时病灶尺寸较大与其后期病灶增长或体积增加无关。同样，确诊时年龄较小与其后期病灶增长或体积增加也同样无关。

即时手术与延迟手术预后差异：

在即时手术组中，110例患者中分别有7例（6.4%）和0例发生了暂时性或永久性甲状旁腺功能减退。此外，110例患者中分别有1例（0.9%）和0例发生暂时性或永久性喉返神经麻痹。没有患者发生伤口感染或血肿。在延迟手术组中，未观察到有患者发生并发症。

此外，基于事后手术病理分析，研究发现接受即时手术的患者和延迟手术的患者中分别有19.1%（21/110例）和37.5%（3/8例）的患者其病灶为模棱两可的病理风险类型（如高细胞型、鞋钉型、嗜酸细胞型乳头状癌）。

值得关注的是，即时手术组和延迟手术组患者的疾病特异性生存率和总体生存率均为100%。与此同时，接受即时手术的患者，其基线焦虑水平明显高于主动监测患者，即使在治疗干预之后，这种差异在四年的随访中仍然存在。

总体而言，当前这项非随机对照试验的结果表明，绝大多数确诊的甲状腺癌病例（病灶直径≤20 mm）采取更为宽松的主动监测策略似乎是可行的，且该策略并不会明显影响患者预后。此外，值得关注的是，研究中可以采取主动监测但选择接受即时手术的患者中，有19%的患者其手术病例结果同样未提示明显风险。

参考资料

[1] Ho AS, Kim S, Zalt C, et al. Expanded Parameters in Active Surveillance for Low-risk Papillary Thyroid Carcinoma: A Nonrandomized Controlled Trial. JAMA Oncol. Published online September 15, 2022. doi:10.1001/jamaoncol.2022.3875

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