心绞痛的分级和诊治

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心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。本病多见于男性，多数患者在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、贫血、急性循环衰竭等为常见的诱因。

典型的心绞痛疼痛历时1~5分钟，很少超过15分钟；休息或含用硝酸甘油片，在1~2分钟内(很少超过5分钟)消失。不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很轻或仅有左前胸不适发闷感。

主诉

患者常有突发胸痛，胸前不适发闷感等。

诊断

(一)临床表现1.稳定型心绞痛突然发作，没有先兆。体力活动是最常见的诱发因素，疼痛时有一种闷痛或紧缩感、窒息感，有时疼痛很剧烈，面色苍白，出汗。

加拿大心血管学会(CCS)将稳定性心绞痛分为四级。

一级：一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。

二级：一般体力活动轻度受限，如上三楼、上坡等即可引起心绞痛。

三级：一般体力活动明显受限，登一层楼可引起心绞痛。

四级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。

2.不稳定型心绞痛心绞痛发作持续的时间较长，超过15分钟以上；心绞痛的发作频度增加，尤其在静息时也发作心绞痛。

(二)辅助检查1.心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的方法。

(1)静息时心电图：稳定型心绞痛患者静息时心电图半数是正常的，最常见的心电图异常是STT改变。

(2)心绞痛发作时心电图：可出现暂时性心肌缺血引起的ST移位，在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立(所谓“假正常化暠)。

2.超声心动图稳定型心绞痛患者静息时，超声心动图大多数无异常，与负荷心电图一样，负荷超声心动图可以帮助识别心肌缺血的范围和程度。根据各室壁的运动情况，可将负荷室壁运动异常分为运动减弱、运动消失、矛盾运动及室壁瘤。

3.放射性核素检查201Tl心肌显像或兼做负荷试验，休息时201Tl显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位；在冠状动脉供血不足部位的心肌灌注缺损仅见于运动后缺血区。

4.冠状动脉造影是目前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)最准确的方法，可以准确反映冠状动脉狭窄的程度和部位。

治疗要点1.一般治疗发作时立刻停止活动，一般患者在休息后症状即可消除。平时应尽量避免各种诱发的因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖。调节饮食，进食不宜过饱，避免油腻饮食，禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，以不致发生胸痛症状为度；治疗高血压、高脂血症、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进症等相关疾病。

2.药物治疗(1)硝酸酯制剂：

1)硝酸异山梨酯：每次5~20mg，口服，每日3次，服后半小时起作用，持续3~5小时；缓释制剂药效可维持12小时，可用20mg，每日2次。

2)单硝酸异山梨酯：多为长效制剂，20~50mg，每日1~2次，口服。

3)戊四硝酯：每次10~30mg；每日3~4次，口服，服后1~1.5小时起作用，持续4~5小时。

4)硝酸甘油：可用0.3~0.6mg，舌下含化，1~2分钟即开始起作用，约0.5小时后作用消失。

5)长效硝酸甘油制剂：每8小时服1次，每次2.5mg。

6)二硝酸异山梨酯：可用5~10mg，舌下含化，2~5分钟见效，作用维持2~3小时。新近还有供喷雾吸入用的制剂。

(2)球受体阻滞剂：常用制剂是美托洛尔(倍他乐克)12.5~50mg，每日2次；阿替洛尔12.5~25mg，每日2次；醋丁洛尔(醋丁酰心安)200~400mg/d，分2~3次服用；比索洛尔(康可)2.5~10mg，每日1次；噻利洛尔(噻利心安)200~400mg，每日1次等。以上药物为选择性阻滞球1受体，均为口服。

(3)钙通道阻滞剂：

1)维拉帕米：80~120mg，每日3次，口服；缓释剂240~480mg，每日3次，口服。

2)硝苯地平：10~20mg，每日3次，口服；缓释剂30~80mg，每日1次，口服。

　　3)地尔硫：30~90mg，每日3次，口服；缓释剂90~360mg，每日1次，口服。