电子病历，让便捷成为时代的主题

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电子病历系统仅从字面上理解是一个业务系统，实质上，随着国家医改政策中明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”，电子病历系统被赋予了更高的责任。电子病历系统成为医院信息系统的核心，要充分发挥电子病历在优化医疗流程、改进医疗质量、保证医疗安全、降低医疗差错、提高医疗效率等方面的潜在作用。随着《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》等部级文件的出台，电子病历系统成为我国医疗信息化建设的重点任务。

电子病历的定义及内涵

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

上述电子病历的定义是一个相对笼统的概念，要正确理解和掌握电子病历的真正含义，应注意以下几个要点：

1. 电子病历不是单纯的电子文档 电子病历并不是简单地在计算机上完成病历的书写，就像使用Word或者一些电子表单编辑框那样自由地录入病历内容，而是更加注重病历信息的结构和内容，病历的内容以计算机可检索和处理的数据形式存在，其广度和深度取决于病历的后期应用需求，这些内容通过统一的病历结构模型有机地组织起来，形成高度结构化、数字化的病历数据资源库。

2. 电子病历是服务医疗质量管理的重要依据 电子病历按照时间序列，翔实地记录了病人在院期间的疾病发展动态以及临床治疗情况，是反映临床医疗服务过程的重要信息载体，通过对电子病历数据的分析，不仅能够帮助医护人员有效改善临床记录质量，更重要的在于通过预置的临床事务规则，如临床路径、合理用药监测等，提高临床决策水平，做到医疗质量控制关口前移，同时可以促进临床诊疗标准，规范在临床实践中的应用，形成闭环、循证的医疗质量改进体系，不断提高医疗质量和安全水平。

3. 电子病历是开展临床科学研究的重要支撑 临床研究是现代医学研究的重要组成部分，临床研究工作开展需要以病例个体为单位完成相关科研数据的收集和管理，这些科研数据很多可以从电子病历中抽取，而不用二次人工录入。既提高了数据收集效率，又能够保证科研数据的可回溯性。另外，基于电子病历也能够帮助研究人员开展回顾性以及临床流行病学方面的研究。

4. 电子病历是推动区域卫生信息化的关键区域卫生信息化强调区域内各级医疗机构间的信息互联互通，病人或者居民的健康资料、问诊记录、检查检验情况、治疗信息是区域卫生信息共享的主要内容，电子病历不仅为区域卫生信息化提供了有价值的数据资源，同时也为区域医疗协同服务，如远程会诊、双向转诊等提供了重要依据。

5. 电子病历是标准化的医疗记录 应用电子病历的主要目的是为病人提供连续、高效、高质量的医疗服务。电子病历将伴随着病人的流动，在不同的专业部门、不同的医疗机构之间进行共享，一个部门或机构记录的病历信息需要被其他部门或机构所理解。另外，在群体层面，也要求能够对同类病人的病历信息进行横向对比和分析，以发现疾病的内在规律。这些都要求电子病历无论是在信息组织上，还是在内容定义上都应该遵循–定的标准规范。

6. 电子病历是纵向的医疗记录 电子病历的内容要求按照时间纵向进行组织和管理，病历的建立和内容扩展伴随着病人疾病发生、发展的全过程，能够全面、真实地反映病人的疾病状况、干预和结局。

7. 电子病历需要隐私保护 电子病历详细记录了一个病人的疾病诊疗过程信息，其中很多信息涉及病人的个人隐私。因此，围绕电子病历的采集、传输、存储和二次应用，应建立有效的隐私保护和信息安全机制，以避免信息的不恰当使用给病人带来的伤害。

8. 电子病历与电子健康档案 电子病历与电子健康档案在概念上没有本质的区别，只是内容、范围有所不同。电子病历更加侧重于在医疗机构内产生的医学记录，而电子健康档案则是电子病历的延伸和扩展，包含更多有关健康管理、疾病管理、疾病预防等方面的内容，可以说电子病历是电子健康档案的核心组成部分。

9. 电子病历的颗粒度 电子病历内容的颗粒度决定着病历数据资源的详细程度，颗粒度的定义和划分取决于电子病历的实际应用需求。因此，在不同的组织环境下实施电子病历，其颗粒度都会有所不同。

电子病历系统定义

电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电等医技科室的信息系统。

电子病历系统有以下主要作用：

1. 引人新思想、新观念 电子病历系统将帮助临床工作者提升对病人的服务意识，从系统提供的信息中可以了解到病人需要怎样的帮助；系统帮助医生提高医疗质量意识、规范医疗行为，如临床路径（clinical path）概念的引入；目标管理意识，电子病历系统将要求对病人的治疗进行阶段评估与效果预测，即治疗工作要达到的目标。计算机还可以帮助计算出由于个体差异或医生治疗方式等原因造成的偏差，这样有助于医生思考自己的治疗方案与标准方案之间的不同，并给出合理的解释和调整。

2. 病人服务更加周到 实现病人管理后，病人的服务将更加周到，如系统可以实现对病人的追踪，在病人注册登记后（如门诊挂号、入院登记），各个为病人服务的部门就能获得丰富的病人信息，这些信息包括病人的输送方式（借助轮椅或是推车等）、方向辨识能力障碍等，相关的服务人员从电子病历系统获取这些信息后就可以针对病人给子相应帮助。在放射科，由于有了病人追踪，医生可以了解病人为了检查所等候的时间，如果超过某一限定的时间，系统会自动提醒医生，另外，还根据不同的优先级为病人安排好检查预约的时间。病人需要短期离开医院，病人管理系统会要求对病人的病情进行评估，判断是否可以短期离开医院，注意事项有哪些，负责医生和病人的最快捷的联系方式。临床事件提醒功能可以提醒医生和护士及时执行已下达的医嘱等。

3. 病人信息共享，及时、准确、全面地为临床医生提供病人信息 电子病历系统有能力收集分散在各个信息点上的医疗信息，它记录了病人一生的健康信息，其基本结构如下：①病人主索引信息（patient ID & demographie information）；②病人访问信息（patient visit）；③电子病历（computer-based patient record，CPR）。

通过病人的主索引，能查询到病人一生的就诊记录，包括每次就诊的病历、治疗措施、处方、各种检查报告和结果（如X线片、CT、心电图、脑电图、实验室检验结果），特别监护数据等信息。医生确定病人访问记录后，就可以像翻阅纸张病历一样查阅包括病历首页的详细病历记录。电子病历系统不仅提供传统的阅读方式，而且提供更加方便的检索功能，帮助医生在很短的时间内了解病人的健康状态的变化，如可以要求电子病历系统绘制病人一生中反映肝功能的某些指标的曲线图。这样医生就可以很快得知该变化是否与季节、年龄段有关；可以要求电子病历系统给出胸部影像学检查索引图，粗略了解病灶的增加或减少以及病灶的大致部位等信息。

4. 质量管理理念融进电子病历系统，增强医疗保健质量意识电 子病历系统引入面向问题的医学记录（problem oriental medical record，POMR）新思想，这一功能将用在现在的病程记录上，系统要求首先要明确存在的问题，确认问题的证据，针对病人的病情提出要达到的目标，包括阶段目标。针对间题和目标提出措施、在处理该问题时可能的并发症以及怎样避免并发症的产生、进一步的研究等，都是POMR所涉及的内容。应该说POMR非常符合临床医生思考问题的方法，也使得病历记录更加规范。

5. 医患关系更加密切 利用电子病历系统，临床医生可以在最短的时间内获得更多的信息，有学者研究表明，此时，医生会有更多的时间与病人交流以获得信息，从而改善医患之间的信任关系，使病人从内心接受医生，医生在心理和治疗两方面获得病人更多的配合。

6. 资源预约能更有效地管理和利用资源医院为病人服务都需要配备相应的资源，资源包括人、场地（床位、房间）和设备等，资源本身需要安排日程，即可以服务的时间段和不能提供服务的时间段。预约资源可以使病人得到更加明确的服务时间，避免长时间的等待，医生也可以预先熟悉病人的资料，有计划地安排工作。

7. 信息资源的开采将给医院和不仅可以为本医院的病人服务，也可以为其他医疗服务机构提供咨询服务，包括医疗诊断水平的提高.优化治疗方案，病人个性化健康教育、药物作用分析、流行病学调查等。

8. 为临床工作的管理决策提供科学数据。

电子病历与电子病历系统的关系

虽然电子病历是电子病历系统的产物，但电子病历能够不依赖于电子病历系统而独自存在。电子病历拥有自己的结构，遵从开放的电子病历信息模型，并能够被不同的电子病历系统所使用。

电子病历主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。电子病历系统主要指系统功能方面，是动态的概念。

尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，而用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。