急性脊髓损伤 “Time Is Spine”

脊髓损伤可由压迫、牵拉或直接损伤引起，除原发损伤外，继发性损伤还可进一步加重脊髓损伤。通过将继发性损伤过程降至最低，及时的脊髓减压可以改善长期的神经和功能结果。“time is spine”，强调早期干预在挽救脊髓损伤中的关键作用。

这篇综述讨论急性创伤性脊髓损伤早期手术减压的重要性，早期减压对中央脊髓损伤的重要性，以及“充分减压”的理念。

01手术减压时机的选择

1.多中心国际前瞻性队列研究“急性脊髓损伤的手术时机研究(STASCIS)”表明：①在最初24小时内进行手术减压显著改善6个月的随访结果，②在24小时内可以安全地进行手术减压，不会增加并发症和死亡率。

这一发现基于高质量的临床数据，是急性TSCI循证治疗的一个转折点，对于手术减压时机具有里程碑意义。

2.脊髓损伤前瞻性、观察性、欧洲多中心队列研究 (SCI-POEM)研究表明：12个月后的下肢运动功能评的改善趋势与早期手术(<12小时)有关。

SCI-POEM和STASCIS的结果目前是早期减压前瞻性研究的最好证据，体现了“time is spine”的合理手术减压时机。

02中央脊髓损伤

对于脊髓中央综合征(CCS)的手术时机仍有较大争议。

1.非手术治疗一直是CCS患者的主要治疗手段，许多外科医生在治疗CCS时仍然遵循传统观察优先的方法。

2.现有的研究支持CCS应早期手术治疗：早期手术(24小时内)有额外6.3分运动恢复，受伤后6个月的功能独立性测量恢复7分，12个月后AIS分级好转是晚期手术的2.8倍。同时没有出现任何重大的围手术期并发症。

3.最新数据的回顾表明，CCS的非手术或不那么激进的手术已过时，CCS治疗中最重要的关键点是发现早期减压确实改善了患者的功能，因此，关于CCS早期手术，需要重新树立全球思维。

03“减压”的充分性

1.在创伤后1~2小时内，MRI可清楚地显示损伤组织，脊髓信号改变的程度在MRI中量化为髓内病变长度(IMLL)，与神经功能恢复受损之间存在显著相关性。

2.脊髓损伤手术后AIS分级转换与受到脊髓减压程度有关；

①未充分减压的的转换率为18.5%，而在所有IMLL节段行全脊髓减压后转换率为58.9%。

②减压充分平均IMLL值接近62.4mm，减压不足时平均IMLL值为100.3 mm。

③IMLL每增加10mm，AIS分级转换率就会下降40%

④运动性完全性颈椎TSCI患者中，椎板切除与更高的完全脊髓减压相关，

⑤选择更多的节段进行椎板切除术时，减压成功率成比例地增加。

3.最大限度地脊髓完全减压的手术方式与手术时机同样重要。

04脊髓血流灌注监测的作用

1.为了减轻脊髓损伤所致的全身低血压和脊髓缺血的影响，建议在损伤后的7天内将平均动脉压(MAP)维持在85至90mmHg之间。

2.最近的研究表明，脊髓损伤灌流压（SCPP）与神经康复的关系更密切。SCPP被确定为MAP和鞘内压力(ITP)之间的差值，代表促进氧气输送到受损脊髓的净压力梯度。

3.TSCI后的SCPP监测类似于创伤性脑损伤的脑灌注压(MAP与颅内压之差)的监测。经皮将导管插入腰池，用于监测ITP并引流脑脊液以降低ITP(从而提高SCPP)。

4.TSCI时监测SCPP为减少继发性脊髓损伤提供了一种很好的解决方案。但目前为止，很少有原创性研究调查其意义或计算SCPP的最佳方法。

05治疗性低温

1.治疗性低温被建议作为TSCI标准治疗的辅助手段。

2.在有限的人类研究中，治疗性低温可能有神经保护作用，显示出损伤后运动和功能结果的改善。

3.目前研究没有提出脊髓损伤的神经保护性低温最佳的、标准化的目标温度，最常报道的核心目标温度平均为33℃。

4.尽管低温有作为神经保护作用，但在其成为作为标准的治疗方式之前，关于什么是最佳方式，最佳降温速度是多少，以及低温的时机等问题仍需要进行大型多中心随机试验。能够以最佳和安全的方式提供脊髓损伤后低温的医疗设备方面的创新也需要充分研究。

参考文献

Quddusi A, Pedro KM, Alvi MA, Hejrati N, Fehlings MG. Early surgical intervention for acute spinal cord injury: time is spine [published online ahead of print, 2023 Jul 19].