笔记：卒中后认知障碍管理专家共识2021

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卒中后认知障碍管理专家共识2021中国卒中学会血管性认知障碍分会

1❇️. PSCI 的概念❇️

PSCI 是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征。由于卒中后谵妄和一过性认知损伤等可早期恢复, PSCI 诊断常常要在卒中后3~6个月进行认知评估来最终确定。PSCI 诊断的确立应当具备三个要素。

(1)明确的卒中诊断:临床或影像证据支持的卒中诊断,包括短暂性脑缺血发作、出血性卒中和缺血性卒中。

(2)存在认知损害:患者主诉或知情者报告或有经验临床医师判断卒中事件后出现认知损害,且神经心理学证据证实存在一个以上认知领域功能损害或较以往认知减退的证据。

(3)卒中和认知损害的时序关系:在卒中事件后出现,并持续到3~6个月。

PSCI 按照认知受损的严重程度,可分为卒中后认知障碍非痴呆( PSCIND )和卒中后痴呆( PSD )。二者均有至少一个认知域受损,区别在于 PSD 患者生活、工作能力严重受损,而 PSCIND 患者生活和工作能力可完全正常或轻度受损。在时序上 PSCI 强调的是卒中事件本身所驱动的认知损害。认知障碍的发生与卒中病变的特征(如大小或关键区域)、阿尔茨海默病( AD )病理和大脑的可塑性(如认知储备和脑储备)密切相关。

PSCI 从病理上也可以分为血管性、退变性及混合性认知障碍。

与血管性认知障碍概念的比较

血管性认知障碍( VCI ）作为一个广泛的概念涵盖了所有可能由血管因素导致的认知损害，强调了血管因素作为一种可预防和可治疗的病因在认知障碍发生中的重要作用。 VCI 诊断标准中要求有明确的脑血管病相关临床或影像证据要求有卒中病史。作为 VCI 的一种亚型, PSCI 强调的是卒中事件触发认知功能障碍,早期即可发生,并可被早期识别、管理和干预。

2.❇️ PSCI 的流行病学和危险因素 ❇️

PSCI 患者的死亡率明显高于无认知障碍的患者,如 PSD 患者的5年生存率仅为39%，而同龄无痴呆的卒中患者生存率为75%。除此以外, PSCI 的致残率增加,照料压力显著增大,患者的生活质量、日常生活能力、心理健康状况显著下降,家庭与社会疾病负担增加。我国是卒中终身风险最高和疾病负担最重的国家, PSCI 人群早期发现和管理,是目前需要解决的重要课题。

危险因素 从预防的角度,可以分为两大类,即不可干预因素和可干预因素。不可干预因素主要包括人口学特征、卒中相关因素及影像学特征;可干预因素主要包括血管危险因素、卒中前认知损害及卒中并发症(表1)。在不可干预因素和可干预因素中,既往卒中和糖尿病分别与卒中后总体认知和各认知域损害有最强的独立关联性。近期的影像学研究发现无症状脑梗死和关键梗死部位(左侧中额回、左侧角回、左侧基底节、左侧前中丘脑)及部分传导束(右侧皮质脊髓束、左后侧下小脑、左侧弓形束、左侧基底节周边白质)亦为 PSCI 的独立危险因素。此外,患者的经济情况可能也与 PSCI 的发生存在一定联系”。

3.❇️ PSCI 的诊断与评估❇️

PSCI 的明确诊断需要进行临床、影像、神经心理三个方面的评估。临床评估应通过病史和体格检查重点明确卒中的诊断。以及是否存在认知损害和生活、工作能力下降。同时,一方面搜集可以排除其他原因所致认知障碍的信息;另一方面搜集 PSCI 的危险因素,以识别出 PSCI 的高危人群。 MRI 为影像评估金标准,评估内容至少包括脑萎缩(部位与程度)、脑梗死(部位、大小、数量)、脑白质病变(范围)和脑出血(部位、大小、数量),这些将为明确诊断、鉴别诊断、临床分型和预测 PSCI 的发生提供依据。神经心理评估确立认知损害及其程度,应至少包括5个核心认知域:执行功能、注意力、记忆、语言能力、视空间能力。此外,还需对患者精神行为症状和情感障碍等共病情况进行评估”。

在2017年已制定的《卒中后认知障碍管理

认知损害及卒中并发症(表1)。在不可干预因素和可干预因素中,既往卒中和糖尿病分别与卒中后总体认知和各认知域损害有最强的独立关联性”。近期的影像学研究发现无症状脑梗死( silent infarcts )”和关键梗死部位(左侧中额回、左侧角回、左侧基底节、左侧前中丘脑)及部分传导束(右侧皮质脊髓束、左后侧下小脑、左侧弓形束、左侧基底节周边白质)lio20亦为 PSCI 的独立危险因素。此外,患者的经济情况可能也与 PSCI 的发生存在一定联系”。

在2017年已制定的《卒中后认知障碍管理

专家共识》基础上,进一步提出 PSCI 患者综合诊治流程(图1)。临床与影像的具体评估可参照《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》,下文着重介绍 PSCI 神经心理评估。

神经心理评估

神经心理评估是识别和诊断 PSCI ,也是观

察认知受损严重程度和疗效的重要方法和工具。由于 PSCI 的早期发生以及疾病演变的异质性很大(图2),早期和定期对卒中患者进行神经心理评估尤其必要。

✅卒中急性期的神经心理评估

卒中急性期阶段,认知、情绪评估并不是最紧迫的任务。但卒中急性期的认知评估可用于预测 PSCI 的发生,有助于 PSCI 高危人群的早期识别和早期干预。因此,在卒中单元住院期间,评估卒中前的认知状态和简短的认知测试都是必要的。老年认知功能减退知情者问卷( IQCODE )适合于卒中单元内尽早评估患者卒中前的认知状态1.5~3 min 的简易认知评估量表( Mini — Cog )可用于卒中急性期认知功能筛查”。同时,可用“90秒4问题提问法”对患者可能存在的卒中后抑郁进行筛查。

一旦患者病情稳定,即可进行更详细地认知评估。此时,理想的神经心理评估应满足以下几点:评估场地适用于急性期住院患者,患者可接受性高,测验准确性高,测验评估时间不应超过20 min ,测验应覆盖核心认知域(注意力、执行力、记忆、语言、视空间能力)。表2总结了常见用于认知筛查量表的耗时长短、敏感度、特异度等属性,医务人员可以根据实际情况选用适合的量表。 MMSE 是国内外应用最广的认知筛查量表,对记忆和语言(左侧半球卒中)认知域敏感,对痴呆诊断的敏感度和特异度较高,但对轻度认知损害敏感度相对差。相比于 MMSE , MoCA 对识别轻度认知损害的敏感度和特异度更高。美国国立神经疾病和卒中研究院—加拿大卒中网( NINDS – CSN )5— min 测验、牛津认知筛查( 0CS)量表适用于伴失语、忽视的卒中患者”。患者健康问卷—9项、汉密尔顿抑郁量表( Hamilton depression scale , HAMD )等可对卒中后的情感障碍进行评估。

✅ 卒中恢复期的神经心理评估

PSCI 的认知功能改变是一个动态过程,卒中后每3个月进行认知功能随访是较为适当的。目前 PSCI 研究常采用卒中后3个月作为确诊的认知评估时间点,因该时期肢体运动、语言等神经功能缺报症状恢复达到平台期,而认

知功能障碍开始凸显。此时,可使用整体认知评估量表( MMSE 和 MoCA )进行认知损害的筛查。若评估结果提示整体认知功能受损,则说明至少有一个认知域存在损害,可考虑 PSCI 的诊断;若评估结果未提示整体认知功能受损,则需进一步完善包含各个认知域的全套认知测验。

NINDS — CSN 关于 VCI 标准化神经心理测验的建议(1 h 版)常被用于全面的认知能力评估,包括动物流畅性测验、受控口语词语联想测验(音韵流畅性)、数字符号转化测验、简单与复杂反应时测验、连线测验、 Hopkins 听觉词语学习测验修订版( HVLT – R )、 Rey – Osterrieth 复杂图形测验、波士顿命名测验( BNT )、神经精神症状问卷知情者版( NPI – Q )、流调中心抑郁量表( CES – D )。由于文化差异,国内并无音韵流畅性测验对应版本,反应时测验也罕有使用,删除这两个分测验,该套测验组合约40 min 可以完成。

针对卒中后语言障碍,较为简易且常用的检查方法包括 BNT 和词语流畅性测验( VFT )目前北京医科大学附属一院神经心理研究室开发的汉语失语成套测验( ABC )是国内使用最广泛的失语评估量表。而对于失语患者的非语言认知功能障碍,可使用汉化后的洛文斯顿作业治疗认知评定成套测验( LOTCA )进行详尽地评估。

✅其他相关评估

PSCI 患者常伴有的精神行为症状将对认知评估结果产生影响,因此对精神行为症状进行评估是完全有必要的。 NPI 是临床中常用的评估患者精神行为障碍的知情者问卷。 HAMD 、汉密尔顿焦虑量表( HAMA )可用于评定抑郁和焦虑。对于卒中后情感障碍的评估具体可参考《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》。此外,日常生活能力量表( ADL )是临床中应用较广泛的日常生活能力评估量表,有助于判别患者认知障碍的严重程度,鉴别 PSCIND 与 PSD 。为了方便 VCI 临床评估,汪凯教授将常用的认知和情绪评估量表整理成三层次多维度认知评估体系,并建立了小样本的中国人常模。

第一层次是适合初筛的认知与情绪筛查问卷

第二层次是临床最常用的整体认知评估量表( MoCA 、 MMSE ),

第三层次是适合研究用的多维度认知量表体系,包括记忆功能(听觉词语学习测验)、注意、执行功能与反应速度(数字广度测验、数字符号转化测验、 Stroop 色词测验、颜色连线测验)、语言( VFT 、 BNT )以及视空间功能( Rey — Osterrieth 复杂图形测验)等。

推荐:

a.评估测验工具的选择应根据疾病阶段、患者临床特征、评估目的以及资源做个体化选择(1级推荐);

b.卒中事件后,在病史和体检过程中需关注认知相关主诉,及时识别 PSCI 高危人群( I 级推荐);

c.卒中急性期患者在意识和条件许可情况下均应筛查认知状态(级推荐)

d.卒中恢复期推荐卒中后每3个月进行认知评估随访,明确 PSCI 的发生及演变,必要时进行更详细地认知评估测验( I 级推荐)。

✅ PSCI 的预测

PSCI 的明确诊断需在卒中事件后3个月,通过在临床实践中对急性期卒中患者进行筛查,从而对 PSCI 发生风险进行预测,有助于 PSCI 高危人群的识别以及早期干预。 PSCI 风险预测方法包括基于卒中急性期神经心理评估的预测方法,以及基于 PSCI 危险因素模型的预测方法,临床医师可以根据需要进行选择。

推荐:

a.卒中患者急性期应进行认知筛查。卒中1~2周内进行 MoCA 和 NINDS – CSN 5-min测验可以一定程度上预测 PSCI ( I 级推荐, B 级证据);

b.基于 PSCI 相关因素的SIGNAL2、 CHANGE 风险模型可能有助于预测 PSCI ( IIa 级推荐, B 级证据);

c.对于非瓣膜性房颤诱发的心源性卒中患者, CHADS ,和 R , CHADS ,可能有效预测 PSCI ( IIa 级推荐, B 级证据);

d.生物标志物用于预测 PSCI 的证据不确切( I 级推荐, B 级证据)。

4.❇️ PSCI 的预防与治疗❇️

现阶段越来越多的研究提示90%的卒中和1/3的痴呆是可预防的 。 PSCI 的预防策略需要全面、整体化的方法和跨专业合作:针对卒中和认知障碍可调控危险因素干预的一级预防,以及针对卒中急性期治疗、预防卒中复发和早期认知功能障碍干预的二级预防。

☂一级预防

PSCI 病因复杂,可有大动脉疾病、脑小血管病和 AD 等非血管神经退行性病变等多种病理生理改变。因此, PSCI 一级预防策略需同时包括针对卒中和认知障碍的预防。目前尚无通过控制高血压、糖尿病和高脂血症来预防 PSCI 的大型、多中心、双盲随机对照研究。但大数据和计算机模型分析提示,消除血管性痴呆( VaD )的7个最常见的可调控危险因素(肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇、吸烟、低教育程度和心血管疾病)可减少约1/3的痴呆,尤其是VaD。目前, AD 循证预防国际指南针对19个影响因素/干预措施给出了 I 级推荐建议,其中10个影响因素/干预措施具有 A 级证据水平,包括65岁以上人群应保持体重指数在一定范围内、多从事认知活动、避免罹患糖尿病、保护头部、避免罹患高血压、避免直立性低血压发生、保持良好的心理健康状态、避免过度紧张、早年应尽可能多地接受教育、定期检测血同型半胱氨酸水平,对于高同型半胱氨酸血症患者应用维生素 B 和(或)叶酸治疗。

因此, PSCI 一级预防应同时实施针对各个潜在的、可调控危险因素的多靶点干预方案,尤其是针对血管相关危险因素的干预,以降低 PSCI 的发病率。

☂二级预防

卒中是全因性痴呆的独立、重要和潜在可改变的风险因子,在 PSCI 的发展中起着重要的因果作用。复发性卒中后 PSD 的风险比第一次卒中高至少2倍。因此,卒中急性期治疗与预防卒中复发是降低 PSCI 发生风险的关键。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》推荐,缺血性卒中急性期应进行全身溶栓和(或)机械血栓切除术以改善脑血液循环。阿替普酶溶栓治疗与90 d 时患者认知功能(符号转换测验、连线测验)改善相关,但关于溶栓治疗对 PSCI 影响的现有证据有限,最近的系统评价未能发现任何随机对照试验。一项血管内治疗随机对照试验显示,血栓切除术可以改善前循环近端动脉闭塞患者的认知功能和生活质量。血栓切除术患者3个月的 MoCA 和 MMSE 评分优于常规内科治疗患者。

用于非心源性卒中预防的抗血小板药和心源性卒中预防的抗凝剂的安全性和有效性已得到广泛认可。但目前的抗栓治疗研究对认知功能方面关注较少,大部分研究仍仅将卒中患者复发情况、日常行为能力的改善、药物的安全性作为主要结局指标。最近的一项荟萃分析总结认为,卒中后他汀类药物的使用与认知障碍风险降低相关。期待不久之后有更多研究证实卒中二级预防药物对认知功能的影响。

推荐:

a.积极控制血管危险因素,不仅可减少卒中事件的发生,而且对预防痴呆有益( I 级推荐, B 级证据);

b.高血压患者积极控制血压、糖尿病患者积极控制血糖以预防 PSCI ( I 级推荐, B 级证据)

c.积极控制高脂血症对预防 PSCI 可能有益( IIb 级推荐, C 级证据);

d.建议提高教育水平、积极参与体育锻炼、增加社会参与程度以增强认知储备( I 级推荐, C 级证据);

e.卒中急性期进行静脉溶栓和或)机械血栓切除术与积极预防卒中复发对预防 PSCI 有益( I 级推荐, B 级证据)。

5.❇️治疗❇️

PSCI 治疗的主要目的是延缓认知障碍的进一步下降、提高认知水平、改善精神行为症状和提高日常生活能力。 PSCI 的干预应该考虑到卒中发生的时间、认知障碍的严重程度、是否存在合并症及患者和照顾者的需求等。然而,目前尚缺少针对 PSCI 的大型、随机、双盲、对照临床试验。考虑到 PSCI , VCI 和 AD 在神经病理和神经生化机制方面存在一定重叠性”,故治疗方面将参考 VCI , VaD 、 AD 等相关的研究和证据以及《中国卒中学会指南制定标准与规范》推荐。

药物治疗

推荐:

a.胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀可用于 PSCI 的治疗,改善患者的认知功能和日常生活能力( I 级推荐, A 级证据);

b.胆碱酯酶抑制剂加兰他敏对 PSCI 可能有效,但安全性和耐受性较差( IIa 级推荐, A 级证据):

c.美金刚的安全性和耐受性较好,对卒中后失语可能有效( IIa 级推荐, B 级证据);

d.甘露特钠可改善轻中度 AD 的认知功能,但在 PSCI 中的作用仍需大样本临床试验进行研究( IIb 级推荐, B 级证据);

d.丁苯酞、银杏叶提取物、尼麦角林、尼莫地平、胞磷胆碱和己酮可可碱可能改善 VCI 的认知功能,但在 PSCI 中的作用仍需大样本临床试验进行研究( IIb 级推荐, B 级证据);

e.小牛血去蛋白提取物和奥拉西坦对改善 PSCI 的认知功能可能有效,仍需大样本临床试验进行证实( Ib 级推荐, B 级证据);

f.养血清脑颗粒、消栓肠溶胶囊、脑心通等中药可能改善 VCI 的认知功能,治疗 PSCI 的作用尚需进一步临床试验证实( IIb 级推荐, B 级证据)。

精神行为症状治疗

PSCI 可出现精神行为症状,如抑郁、焦虑、妄想、幻觉、睡眠倒错、激越、冲动攻击行为等。精神行为症状早期症状多轻微,首选非药物治疗。荟萃研究分析发现,积极的护理干预(包括交谈、护理支持、体育锻炼等)对改善卒中后抑郁有着积极作用”。若患者出现严重的激越、精神病症状、抑郁等症状使患者或他人处于危险之中,则需要增加药物治疗。抑郁是 PSCI 常见症状,出现卒中后抑郁的患者推荐使用选择性5—羟色胺再摄取抑制剂( SSRI )等抗抑郁治疗。此外,银杏叶提取物EGb761治疗6个月可改善患者精神行为症状,并减轻照料者痛苦。抗精神病药物常用于妄想、幻觉、激越、冲动攻击行为等症状的治疗,建议首选小剂量非典型抗精神病药物。用药前应明确告知患者及家属潜在获益及风险,特别是死亡风险。应遵循谨慎使用、个体化用药、低剂量起始、缓慢加量、非典型抗精神病药首选的原则,尽可能选用心血管不良反应小,锥体外系反应少,镇静作用弱和无肝肾毒性的药物。

推荐:

a.治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式( Ib 级推荐, B 级证据):

b.抑郁治疗推荐选择性5—羟色胺再摄取抑制剂( Ib 级推荐, C 级证据);

c.抗精神病药物首选小剂量非典型抗精神病药物,需充分考虑患者的临床获益和潜在风险( Ib 级推荐, C 级证据)。

✅康复治疗

PSCI 的康复治疗包括心理干预、认知训练等。血管性认知障碍非痴呆患者的认知训练认知训练涵盖处理速度、注意力、知觉、长期记忆、工作记忆、计算、执行、推理和解决问题等方面难度递增的任务。此外,有证据表明有氧运动与认知训练相结合对 PSCI 患者的认知结局也具有较好的效果,非心源性缺血性卒中的患者使用远程肢体缺血调节可改善大脑的血液供应和认知功能;针灸可改善 PSCI 患者的颅直流电刺激,可以显著改善脑疾病患者的工作记忆。总而言之, PSCI 给卒中的康复带来难度,应当纳人卒中后综合管理体系中。对患者进行及时的认知损害评估,并及早采取综合的干预措施是提高卒中患者康复管理质量的重要环节。

推荐:

a.认知训练干预研究对改善 PSCI 可能有效

( IIa 级推荐, B 级证据);

b.康复治疗应该个体化,并需要一个长期的目标,以尽可能地使患者能够恢复一些生活能力,如自我照料、家庭和经济管理、心理平衡以及重归工作岗位等( Ia 级推荐, C 级证据)。

本 PSCI 管理共识旨在推动神经科、老年科、心内科、精神科、康复科等相关科室临床医师高度重视卒中患者的综合管理和早期认知障碍的识别及干预,强调卒中患者正确的双向转诊和评估流程,全面加强规范化的 PSCI 预防、管理与用药,以提高卒中患者的临床康复效果。