神经系统检查—感觉，运动，神经反射检查

感觉功能检查

一、检查法

1.浅感觉浅感觉：指皮肤黏膜的触觉、痛觉和温度觉。

1)触觉：用棉絮或软纸条轻触被检查者皮肤，让其回答有无轻痒的感觉。

2)痛觉：用针尖轻刺被检查者皮肤，让其回答有无疼痛的感觉。

3)温度觉：用盛冷水(5℃-10℃)或热水(40℃~50℃)的试管分别接触被检查者皮肤，让其辨别冷热。

2.深感觉：指肌腱、关节等运动器官的运动觉、位置觉和振动觉。

1)运动觉：检查者用手指夹持被检查者的手指或足趾，做向上或向下的屈伸动作，让其回答手指或足趾被活动及活动的方向。

2)位置觉：将被检查者的肢体放在某种位置或摆成某一姿势， 让其回答肢体所处的位置或姿势，也可用对侧肢体模仿。

3)振动觉：将振动的音叉柄端置于被检查者的骨隆起处(如尺骨头、桡骨茎突、内踝或外踝等)，询问有无振动感，并注意两侧对比。

3.复合感觉：大脑综合、分析、判断的结果，又称皮质感觉。检查时嘱被检查者闭目，并应在深感觉、浅感觉都正常时检查才有意义。

1)皮肤定位觉：用叩诊锤柄端或手指轻触被检查者皮肤某处，让其用手指出被触部位。

2)实体辨别觉：让被检查者单手触摸常用物品，如钢笔、钥匙、小刀等，让其回答物品的名称、形态、大小及质地等。检查时应先测患侧。

3)两点辨别觉：用分开的双脚规或叩诊锤的两尖端接触被检查者的皮肤，如感觉为两点，再逐渐缩小两尖端的距离，直至感觉为一点为止， 测量出感觉为两点的最小距离。身体各部位对两点辨别觉得灵感度不同，以舌尖、鼻端、手指最敏感，四肢近端和躯干最差。

4)体表图形觉：用钝尖物在被检查者皮肤上画简单图形，如圆形、方形、三角形等，看其能否感觉、辨认。

二、临床意义

1.感觉障碍

（1）疼痛：指与真正或潜在组织损伤相关的一种不愉快的主观感觉和情感体验。

①.局部痛：疼痛部位即是病变所在处，因感受器或神经末梢受损而引起。见于周围神经炎、皮炎等。

②.放射痛：疼痛不仅存在于病变局部，且沿神经根或神经干向末梢方向放射，如腰椎间盘突出症时可有坐骨神经痛。

③.牵涉痛：指在内脏病变中，患者除感觉患病的局部疼痛外，尚可出现在同一脊髓节段所支配的远离该器官皮肤区的疼痛。如肝、胆疾病时，右上腹痛牵涉右肩部疼痛；急性心肌梗死时，心前区痛牵涉左肩、左臂尺侧疼痛等。

④.烧灼样神经痛：疼痛呈烧灼样，可见于交感神经不完全损伤时，多发生于正中神经或坐骨神经，尚可伴有局部皮肤潮红、毛发增加、指甲增厚等营养障碍的表现。

⑤.扩散痛：指一个神经分支受到刺激时，疼痛除向该分支分布区放射外，可扩散到另一个神经分支，甚至邻近脊髓节段的其他神经所支配的区域而出现的疼痛。如牙痛时，疼痛可扩散到其他三叉神经分支的区域。

⑥.幻肢痛：指截肢后，患者感觉到被切断的肢体仍然存在，且出现疼痛的现象，与下行抑制系统的脱失有关。

（2）感觉减退或感觉缺失：为感觉神经遭受破坏性损害，使冲动部分或全部不能传导所致。

（3）感觉异常：指无外界刺激的情况下产生的主观异常感觉，如针刺感、蚁走感、麻木感、肿胀感、沉重感、电击感、束带感、冷热感或吹凉风感等。常见于感觉神经不完全损害。

（4）感觉过敏：指轻微刺激而出现强烈感觉，如棉花刺激皮肤就能引起不适或疼痛，是感觉神经受到刺激性损害所致。常见于多发性神经炎和带状疱疹等。

（5）感觉分离：指在同一区域内- -种或数种感觉缺失而其他感觉存在。如脊髓空洞症或脊髓内肿瘤时出现痛觉、温度觉缺失而触觉存在。

（6）感觉倒错：是对刺激产生的错误感觉。如对冷刺激产生热的感觉，触觉刺激或其他刺激产生疼痛感觉等。常见于额叶病变或癔症。

2. 感觉障碍类型

（1）末梢型：感觉障碍区对称性出现在四肢远端，呈手套、袜子状分布，各种感觉皆减退或缺失，可伴有相应部位的运动及自主神经功能障碍，为多支周围神经末梢同时受损所致。常见于多发性神经病。

（2）周围神经型：感觉障碍局限于某一周围神经支配配区，如桡神经、尺神经，腓总神经、股外侧皮神经等受损。神经干或神经丛受损时则引起一个肢体多数周围神经的各种感觉和运动障碍。

（3）节段型

①.单侧节段性完全性感觉障碍(后根型)：见于一侧脊神经根病变(如脊髓外肿瘤)，出现相应支配区的节段性完全性感觉障碍，可伴有后根放射性疼痛，如累及前根还可出现节段性运动障碍。

②.单侧节段性分离性感觉障碍(后角型)：见于一侧后角病变(如脊髓空洞症)，表现为相应节段内痛觉、温度觉丧失，而触觉、深感觉保留。

③.双侧对称性节段性分离性感觉障碍(前连合型)：见于脊髓中央部病变(如髓内肿瘤早期及脊髓空洞症)使前连合受损，表现双侧对称性分离性感觉障碍。

（4）脊髓型：是脊髓某段发生病变所致，根据脊髓受损程度分为横贯型和半横贯型。

①.脊髓横贯型：脊髓完全被横断，因损害了上升的脊髓丘脑束及后索，引起损伤平面以下各种感觉缺失，并伴有四肢瘫或截瘫。常见于脊髓外伤、急性脊髓炎等。

②.脊髓半横贯型：又称为布朗塞卡尔综合征,仅脊髓一半被横断，引起病变同侧损伤平面以下深感觉障碍、痉挛性瘫痪，对侧躯体痛觉、温度觉障碍。见于髓外肿瘤、脊髓外伤等。

（5）内囊型：因感觉、运动传导通路都经过内囊，内囊病变时出现对侧偏身感觉障碍，并常伴对侧偏瘫和同向偏盲。常见于脑血管疾病。

（6）脑干型：在延髓中各种感觉传导束较分散，如病变局限，可发生分离性感觉障碍。延髓与脑桥下部的一侧病变可产生交叉性偏身感觉障碍，表现为病变同侧面部感觉障碍，对侧躯体痛觉、温度觉障碍。常见于脑血管疾病、炎症和肿瘤等。如小脑后下动脉闭塞所致的延髓背外侧( Wallenberg)综合征，病变累及三叉神经脊束、脊束核及对侧已交叉的脊髓丘脑侧束。

（7）皮质型：感觉中枢位于大脑皮质中央后回及中央旁小叶后部，由于大脑皮质的感觉分布较广，故一侧局部有病变时仅出现对侧上肢或下肢单肢体感觉障碍; 一侧有广泛病变时可出现对侧偏身感觉障碍，但常是上肢重于下肢，肢体远端重于近端，复合感觉和深感觉重于浅感觉。

运动功能检查–随意运动

1.随意运动是指受意识支配的动作，是大脑皮质通过锥体束由骨骼肌来完成的。检查的重点是肌力。

2.检查方法：肌力是指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。检查时令被检查者做肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试被检查者对阻力的克服力量，并注意两侧对比。

3.肌力分为0-5级。

0级，完全瘫痪，肌力完全丧失；

1级，仅见肌肉收缩，但无肢体运动；

2级，肢体可做水平移动，但不能抬起；

3级，肢体能抬离床面，但不能克服阻力；

4级，能做克服阻力的运动，但较正常偏弱；

5级，正常肌力。

4.临床意义：

（1）中枢性瘫瘓：病变部位在上运动神经元，包括中央前回、皮质脑干束和皮质脊髓束的受损。常见的中枢性瘫痪类型为：

①.皮质型：运动中枢位于大脑皮质中央前回及中央旁小叶前部，由于大脑皮质运动区范围较广，故一侧局部有病变时仅出现对侧上肢或下肢中枢性单瘫。

②.皮质下白质(放射冠区)型：皮质与内囊间的投射纤维形成放射冠，此区的运动神经纤维越近皮质越分散，该处局灶性病损也可引起类似于皮质病损的对侧单肢瘫；病损部位较深或较大范围时可能导致对侧偏瘫，多为不均等性，如上肢瘫痪重于下肢。

③.内囊型：锥体束集中在内囊，因损害了皮质脑干束和皮质脊髓束，出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，即“三偏” 综合征。

④.脑干型：一侧脑干损伤，出现交叉瘫，即病变侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性瘫痪。

⑤.脊髓型：上颈段损害 出现四肢中枢性瘫痪；颈膨大损害出现四肢瘫，表现为双上肢周围性瘫瘓，双下肢中枢性瘫痪；胸髓损害出现双下肢中枢性瘫痪；腰膨大损害出现截瘫，即双下肢周围性瘫痪。脊髓病变多伴有损害平面以下感觉障碍及括约肌功能障碍。

（2）周围性瘫痪：病变部位在下运动神经元，包括脊髓前角细胞及周围神经受损，在脑干为各脑神经核及神经纤维受损。

运动功能检查–不随意运动

不随意运动是指患者意识清楚时由随意肌不自主收缩而产生的一些不能自行控制的异常动作。

1.震颤躯体某部分有节律、不自主的抖动。

（1）静止性震颤：又称粗震颤或大震颤。在静止时表现明显，动作如“搓丸”样,活动时减轻或消失，伴有肌张力增高。见于帕金森病。

（2）动作性震颤：又称意向性震顫。在动作时出现，在动作终末愈接近目的物时愈明显。见于小脑疾病。

（3）姿势性震颤：又称细震颤或小霞颤。于身体主动地保持某种姿势时出现，而在运动及休息时消失。检查时可让患者两臂向前平伸，手掌向下，手指稍分开，可出现手指细微震颤。因常不易观察，也可在两手背上各放一张纸，观察纸边有无细小震动，即可判断有无震颤。常见于甲亢、焦虑状态等。

（4）扑翼样震额：患者两臂向前平伸，使其手和腕部悬空，可出现两手快落慢抬的震颤动作，与飞鸟扑翼相似。常见于全身性代谢障碍，如肝性脑病、尿毒症和肺性脑病等。

（5）老年性震颤：为静止性震颤。常表现为点头、摇头或手抖，但一般不伴肌张力增高。常见于老年特发性震颤患者。

2.舞蹈症：肢体及头面部的不规则、快速、无目的、不对称、运动幅度大小，不等的舞蹈样不自主运动。可因情绪激动或做自主运动而加剧，安静时减轻，睡眠时消失。常见于儿童脑风湿病变。

3.手足搐搦症：缺钙而引起的阵发性手足肌肉的紧张性痉挛。手搐揭表现为腕关节向掌侧屈曲、拇指对掌、指掌关节屈曲、指间关节过伸，似助产士手。足搐搦表现为跖趾关节跖屈，似芭蕾舞样足。在发作间歇期可做激发试验:将血压计袖带缠于患者前臂，然后充气使汞柱达舒张压以上，持续4分钟，出现手搐搦时称为低钙束臂征阳性。见于低钙血症和碱中毒。

4.手足徐动症：手指或足趾的一种缓慢、持续的伸展扭曲动作，可重复出现，较有规则，并在进行自主运动时加剧。见于脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。

运动功能检查–被动运动

1.被动运动是检查肌张力强弱的方法。肌张力是肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力。检查时嘱患者肌肉放松，触摸感受肌肉硬度、并被动屈伸肢体感知阻力。

2.检查方法：持住被检查者完全放松的肢体，以不同的速度和幅度做各个关节的被动运动，注意所感受到的阻力，并注意两侧对比；触摸肌肉，注意其硬度，以测其肌张力。

3.临床意义

（1）肌张力降低或缺失：指肌肉松软，伸屈肢体时阻力低，可表现为关节过伸。见于周围神经疾病、脊髓灰质炎和小脑疾病等。

（2）肌张力增强：指肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加。

①.痉挛性：指在被动运动开始时阻力较大，终末时阻力突然下降，有如开折刀的感觉，称为“折刀样”肌张力增强。见于锥体束损害。

②.强直性：指做被动运动时伸肌与屈肌肌张力均增强，肢体可保持在一定位置上固定不动，有如弯曲铅管的感觉，称为“铅管样”肌张力增强。如在此基础上伴有震颤，肌张力增强可呈断续现象，有如齿轮转动样感觉，称为“齿轮样”肌张力增强。见于锥体外系损害。

运动功能检查–共济运动

共济运动是指机体完成任一动作时所依赖的某组肌群协调一致的运动。正常运动的完成有小脑、锥体外系、前庭神经、视神经及深感觉参与，以保证动作平稳、协调。如协调运动有障碍时称为共济失调。

1.检查方法

（1）指鼻试验：让被检者与医师相距0.5m，嘱被检者用食指触及医师伸出的食指，再用食指触及自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，反复进行，观察动作是否稳准。

（2）对指试验：嘱被检查者两上肢向外展开，伸直两手食指，由远而近使指尖相碰、先睁眼后闭眼，反复进行，观察动作是否稳准。

（3）轮替动作：嘱被检查者伸直手掌，做快速旋前、旋后动作，先睁眼后闭眼，反复进行，观察动作是否协调。

（4）跟膝胫试验：嘱被检查者仰卧，两下肢伸直，先抬起一侧下肢，将足跟放在对侧膝盖下端，并沿胫骨前缘向下移动，先睁眼后闭眼，反复进行，观察动作是否稳准。健康人能准确完成而无偏斜，共济失调时出现动作不稳或失误。

（5）闭目难立征：嘱被检查者两足并拢直立，两臂向前平伸，然后闭眼，视其有无摇晃或倾倒。如出现身体摇晃不稳或倾倒，即为阳性，表示平衡功能障碍。

2.临床意义

（1）感觉性共济失调：有共济失调体征，并与视觉有关，即睁眼时减轻，闭眼时加剧，伴有深感觉障碍。常见于感觉系统病变，如多发性神经炎、亚急性脊髓联合变性、脊髓空洞症和脑部病变等。

（2）小脑性共济失调：有共济失调体征，但与视觉无关，不受睁眼与闭眼影响，不伴有感觉障碍，常伴有眩晕、呕吐、眼震、言语障碍及肌张力减低等。常见于小脑疾病，如小脑肿瘤、小脑炎等。

前庭性共济失调：有共济失调体征，以平衡障碍为主，伴有眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤。常见于梅尼埃病、脑桥小脑角综合征等。

神经反射检查–浅反射

浅反射是刺激皮肤黏膜的感受器，引起骨骼肌收缩的反射。

1.角膜反射

（1）检查方法：嘱被检查者睁眼，眼睛向内上方注视。检查者用细棉絮从外到内轻触角膜外缘。正常反应为被刺激侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射;刺激后对侧眼睑也闭合，称为间接角膜反射。

（2）临床意义：

直接与间接角膜反射皆消失，见于受刺激侧三叉神经损害(传入障碍)。

直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见于受刺激侧面神经损害(传出障碍)。

直接角膜反射存在，间接角膜反射消失，见于受刺激对侧面神经损害(传出障碍)。

深昏迷患者角膜反射消失。

2.腹壁反射

（1）检查方法：嘱被检查者仰卧位，两下肢稍屈曲使腹壁松弛，然后用钝尖物迅速由外向内分别轻划两侧上(季肋部)中(脐平面)下(髂部)腹部皮肤。正常时受刺激部位腹肌收缩。

（2）临床意义：

一侧上、中、下腹壁反射全消失，见于锥体束损害。

上、中、下某一水平腹壁反射消失，见于同侧相应胸髓和脊神经的损害。

双侧上、中、下腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。

肥胖、老年人、腹璧松弛的经产妇及明显腹胀等，可出现腹壁反射减弱或消失。

3.提睾反射

（1）检查方法：嘱被检查者仰卧位，双下肢伸直，检查者用钝尖物从下向上轻划男性大腿内侧上方皮肤。正常时可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。

（2）反射弧：刺激大腿内侧皮肤(感受器)。冲动经闭孔神经(传人神经)传至腰髓1~2节(反射中枢)，再经生殖股神经(传出神经)传至提睾肌(效应器)而引起睾丸上提。

（3）临床意义：

一侧提睾反射消失，见于锥体束损害。

双侧提睾反射消失，见于腰髓1~2节和脊神经的损害。

局部病变可引不出反射，见于腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎、附睾炎等。

4.肛门反射患者胸膝卧位或侧卧位，检查者用竹签轻划患者肛门周围皮肤，反射活动表现为肛门外括约肌的收缩。反射障碍为骶髓4、5节、肛尾神经病损。

神经反射检查–深反射

深反射是刺激骨膜、肌腱感受器引起骨骼肌收缩的反射，又称腱反射。

（1）肱二头肌反射：检查者以左手托扶被检查者屈曲的肘部，将左手拇指置于肱二头肌肌腱上，右手拿叩诊锤叩击左手拇指指甲。正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5- 6节。

（2）肱三头肌反射：检查者以左手托扶被检查者屈曲的肘部，右手拿叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱。正常反应为肱三头肌收缩，前臂伸展。反射中枢在颈髓6~7节。

（3）桡骨膜反射：检查者以左手托扶被检查者腕部，并使腕关节自然下垂，右手拿叩诊锤轻叩桡骨茎突。正常反应为肱桡肌收缩，前臂旋前、屈肘，反射中枢在颈髓5~6节。

（4）膝反射：坐位检查时，被检查者小腿完全松弛、下垂，卧位检查时，检查者用左手在其国窝处托起下肢，使髋、膝关节稍屈曲，右手拿叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。反射中枢在腰髓2-4节。

（5）跟腱反射：被检查者仰卧位，髋、滕关节稍屈曲， 下肢外展、外旋位;检查者用左手托其足掌，使足呈过伸位，或让被检查者跪于椅上或床上，下肢膝关节呈直角屈曲，检查者右手拿叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1~2节。

（6）霍夫曼征：检查者用左手握住被检查者腕部，右手食指和中指夹持其中指，并向上提拉，使腕部处于轻度过伸位，再用拇指的指甲急速弹刮被检查者中指的指甲。如有拇指屈曲内收。其余四指轻微掌曲反应，为阳性。

（7）阵挛：是深反射极度亢进的表现。用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩，称为阵挛。

①.髌阵挛：嘱被检查者仰卧位，下肢伸直。检查者用拇指与食指持住髌骨上缘，用力向下快速推动数次，然后保持适度的推力，如股四头肌节律性收缩致使髌骨上下运动，称为髌阵挛。

②.踝阵挛：嘱被检查者仰卧位。检查者一手托住其胴窝部，使髋、膝关节稍屈曲，另一手持其足掌前端，迅速用力将足推向背屈，并保持适度的推力，如腓肠肌发生连续性、节律性收缩而使足呈现交替性伸屈运动，称为踝阵孪。

神经反射检查–病理反射

1.检查内容：

(1)巴宾斯基征(Babinski sign): 被检查者仰卧位，下肢伸直。检查者以左手持住其踝部，右手用钝尖物由后向前划足底外侧至小趾根部，再转向内侧。正常表现为足趾向跖面屈曲，称为正常跖反射，即巴宾斯基征阴性。如表现为趾背屈，其余四趾呈扇形展开，则称巴宾斯基征阳性。

(2)奥本海姆征(Oppenheim sign):检查者用拇指及食指沿被检查者的胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴宾斯基征。

(3)戈登征(Gordon sign):检查者用拇指和其他四指分置于腓肠肌两侧，握捏腓肠肌，阳性表现同巴宾斯基征。

(4)查多克征(Chaddock sign):检查者用钝尖物由后向前划足背外侧至小趾根部，阳性表现同巴宾斯基征。

2.临床意义：锥体束损害。

神经反射检查–脑膜刺激征

(1)颈强直(cervical rigidity):嘱被检查者仰卧位，下肢伸直。检查者用手托其枕部，做被动屈颈动作以测试其颈肌抵抗力。正常时下颏可接近前胸。颈强直表现为被动屈颈时抵抗力增强，下颏不能贴近前胸，患者感颈后疼痛。

(2)凯尔尼格征(Kernig sign):又称克氏征。嘱被检查者仰卧位，先将一腿的髋、膝关节屈成直角，然后检查者将其小腿抬高伸膝，正常人膝关节可伸达135°以上。如伸膝受限，达不到135°，并伴有疼痛及屈肌痉挛，为阳性。

(3)布鲁津斯基征(Brudzinski sign);又称布氏征。嘱被检查者仰卧位，双下肢自然伸直。检查者右手置于其胸前，左手托其枕部被动向前屈颈。如有双侧髋关节、膝关节反射性屈曲，为阳性。

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