恶性的实性结节到底长多快

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我们平时CT上看到的结节，大体上可以分为两类，一类是亚实性结节（磨玻璃结节和混合磨玻璃结节），一类是实性结节。实性结节与亚实性结节不同，亚实性结节恶性比例很高，但都具有一定的惰性，也就是说它们增长速度偏慢；而实性结节就不同了，一般良性偏多，但一旦是恶性，都是恶性程度偏高的，增长速度也比较快。根据文献资料的说法，过去认为肺癌的倍增时间大概在30-400天，这是根据胸片测量的结果，而应用CT进行测量，目前认为实性结节的肺癌中位倍增时间为150天左右。单纯罗列这样的数据我们很难有个具体而全面的认识，下面展示几个恶性结节的自然发展过程供大家借鉴参考。

第一位病人：一位83岁的老奶奶，因其他疾病做胸部CT发现左肺上叶结节，直径约1.0cm，实性，内有空泡（或称之为厚壁空洞），毛刺、棘突、分叶、胸膜牵拉等恶性表征一应俱全，应有尽有，单纯从CT上判断，高度怀疑肺癌，见下图：

怎奈病人高龄，其家属拒绝进一步检查治疗，自行回家，直到2年后的某一天病人因为左侧胸痛再次来院检查，胸部CT发现左肺上叶巨大占位，疑似侵犯胸壁，最大径9.6cm，见下图：

在其上方的层面可以看到明显癌性淋巴管炎的变现：

很显然，2年前的小结节已经发展为接近10cm的大肿瘤，并且合并癌性淋巴管炎，病人左侧持续性胸痛，可能与肿瘤侵犯左侧胸壁有关，估计病人剩余时间不会太多。其实这个结节的增长速度，对于这样的老年人来说，2年的时间里没有因为肺癌的存在而影响到生活质量，已经是很不错了，当然，刚开始发现时如果进行治疗干预会出现什么样的情况？我们难以预知。

我们再看第二位病人：74岁男性，因为心功能不全入院检查，发现右肺上叶结节，最大径1.5cm左右，邻近胸膜，边界清楚，分叶，有毛刺， 应该是一枚高危结节，见下图：

这里还有个小小的题外话，我们从相同层面的5mm厚层纵隔窗的片子上，可以看到结节靠近胸膜的一侧有钙化影（上面的片子都是0.9mm的薄层片子，很明确没有钙化），见下图：

这个片子是用手机对着屏幕拍摄的，所以钙化看的不是特别清楚。这个所谓的“钙化”应该是由于厚层的原因，靠近肋骨，部分容积效应造成了所谓“钙化”的假象。这也充分说明我在之前一直强调的一个问题，那就是想要准确看清结节的细节，一定要看薄层。就如同本例病人，如果只看5mm层厚的片子，看到所谓的“钙化”，可能就会错误的增加良性的判断。

尽管考虑是个恶性结节，但病人心功能差，以前做过冠脉搭桥、主动脉瓣膜置换，手术风险高，病人家属拒绝有创检查和治疗，自行回家。差不多一年后，病人在外院口服安罗替尼治疗5周，出现咯血，复查CT，可见结节明显增大为3.9cm的肿瘤，伴有偏心空洞，见下图：

这可能是口服安罗替尼后造成的咯血和肿瘤内空洞，肿瘤直径也许有所缩小，但由于缺乏对照，难以明确。病人停用安罗替尼，没有再做有效治疗。又过了半年，病人开始出现右侧胸痛，再次复查CT可见肿瘤再次增大，并侵犯胸壁，肋骨受侵蚀，见下图：

这次病人做了穿刺活检，病理为鳞癌，再之后病人开始了化疗，8个月后病人去世。

这枚结节经过一年半的时间侵犯了胸壁、肋骨，变成了局部晚期，中间有过一个月左右的安罗替尼的治疗，因咯血停用，再无其他治疗，1年半后明确病理诊断，开始化疗，从发现到去世，前前后后2年多的时间。

第三位病人：63岁女性病人，因为发热伴有腰骶部持续疼痛入院，胸部CT可见右肺上叶巨大占位，最大径接近6cm，腹部CT可见骶椎破坏，根据影像学，考虑肺部恶性肿瘤合并骨转移，见下图：

经过穿刺活检，明确是癌肉瘤。那么病人是什么时候开始出现的这个肿瘤？我们仔细翻找了病人以前的胸部CT，非常幸运找到了病人一年前的CT片子，可以看到一年前在右肺上叶靠近后胸壁有一个不起眼的小结节，靠近胸壁侧实性，肺内侧有点磨玻璃样的表现，不注意可能就会误认为是胸膜粘连造成的影像而忽略过去。见下图：

这枚结节从很小长大到出现骶骨转移用了不到1年的时间，速度比较快，又过了不到三个月的时间，病人去世。不同的人，不同的病理类型，不一样的生长速度。

从上面三个例子可以看出，实性的恶性结节发展速度相对较快，遇到这样的结节，在复查时应该先短时间复查，没有变化之后再逐渐拉长复查间隔。如果一开始的观察间隔过长，有可能会造成难以挽回的后果。我也曾遇到过1cm的实性结节，经过3个多月的观察，快速增大到6-7cm，并侵蚀肋骨、出现骨转移的情况。当然这样的病例是相对少见的、比较极端的，对于多数1cm内的实性结节，开始予以2-3个月的复查间隔是安全的。对于3个月内就造成不可挽回的后果的结节，说明其恶性程度很高，这种结节即便在刚发现时做了手术，也不见得一定有多好的效果。

好了，本次内容就到这里，下次有机会展示几个磨玻璃结节的变化规律，敬请期待。