DIP重要概念与公式

概念

按病种分值付费(DIP)

按病种分值付费是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

DIP目录库

DIP目录库按照临床数据特征聚类分为主目录与辅助目录，以主目录为基础，以辅助目录为修正，共同构建既能反映疾病共性特征又能兼顾个体差异的客观标准目录体系，实现对临床复杂、多样的病例的共性特征挖掘。

主目录

主目录以大数据形成的标准化方法凝练疾病与治疗方式的共性特征，反映诊断与治疗的一般规律，是DIP的基础。

辅助目录

辅助目录包含疾病严重程度辅助目录、违规行为监管辅助目录。严重程度辅助目录用于对病种进一步细分，违规行为监管辅助目录主要用于基金监管。

核心病种

主目录通过临界值的收敛划分为核心病种与综合病种，处于临界值之上的病种作为核心病种直接纳入DIP 目录库，应用过程中，临界值的确定需结合当地的病案数量进行测算。按照《技术规范》要求病例数临界值的设定应使得处于临界值之上的核心病种对应的病例数占总病例数的比例超过85%。

综合病种

处于临界值之下的病种作为综合病种，综合病种将按照手术操作属性进一步收敛为保守治疗组、诊断性操作组、治疗性操作组、相关手术组。

病种分值

病种分值是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。

费率

费率是分值的付费标准，体现的是每一分值的货币价值。

费用极低病例

费用极低病例是指该病例所产生的医疗总费用，在该病种上一年度同级别定点医疗机构的次均医疗总费用的50%以下。

费用超高病例

费用超高病例是指该病例所产生的医疗总费用，在该病种上一年度同级别定点医疗机构的次均医疗费用的 200% 以上。

临床路径

临床路径是指以循证医学与临床指南为基础，针对某种疾病建立一套规范化、标准化的治疗流程与治疗模式。

自费率

自费率是指医保目录等级为自费的三大目录费用之和(含不符合限定范围用药条件的药品的费用)与医疗总费用的比值。

高套分值

高套分值是指医疗机构通过调整主诊断、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高分组的行为，是在使用DIP情况下欺诈骗保的一种常见方式。

编码低套

编码低套是指医疗机构因诊断漏填、主诊断选择错误、手术漏填、主手术选择错误等问题导致病案进入较低病种的情况。

分解住院

分解住院是指医疗机构对尚未达到出院标准的患者办理出院，间隔较短时间以相同诊断再次入院治疗上一次住院未完成治疗的疾病的行为。

预算点值

预算点值在每年年初确定，基于该支付方式覆盖的住院总费用，建立医保资金的预估模型、支撑医保基金全面预算管理，是定点医疗机构落实医保过程控制的重要指标。

结算点值

DIP 结算点值在每年年终或第二年年初确定，以医保总额预算为前提，用于计算支付标准，与定点医疗机构进行年度清算。

病种组合变异系数(CV)

病种组合变异系数反映每个DIP细分组之间和之内的资源消耗差异，可通过设定CV值的阈值筛选出需要进一步分型的组别。

病例组合指数(CMI)

病例组合指数是指医院的出院病人例均权重，跟医院收治的病例类型有关。CMI指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高。

公

式

病种分值

公式:RWi=mi/M

其中，M 为全部病例平均住院费用，mi为第i类病种组合内病例的平均住院费用。

预算点值

公式:预算点值均值=加权平均年度住院总费用/∑(DIP分值x对应病种病例数量)

结算点值

公式:结算点值均值=（当年医保基金可用于DIP付费总额/医保报销比例）/∑(DIP分值x对应病种病例数量)

编码套高指数

编码套高指数=1-max[(医疗机构编码套高问题占比-编码套高问题占比下四分位数)/(医疗机构编码套高问题占比最大值-编码套高问题占比下四分位数)，0]

编码套低指数

编码套低指数=1-max[(医疗机构编码套低问题占比 – 编码套低问题占比下四分位数)/(医疗机构编码套低问题占比最大值- 编码套低问题占比下四分位数)，0]

来源：浚医运营科