足踝部肿瘤

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临床上对足踝部肿瘤患者的评估、诊断、治疗和转诊十分重要。骨科医生应对足踝部肿瘤保持警惕。足踝部肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤，其中恶性肿瘤发病率较低:肿瘤可原发于足踝部软组织或骨组织。足部创伤、神经病变或骨与软组织感染均可在足部形成肿块。

足踝部肿瘤发病率低，目前没有有效的流行病学研究。-项回顾性研究对过去20年间在三级医疗中心进行了手术治疗的2660例骨骼肌肉系统肿瘤患者进行分析发现，其中153 例肿瘤发生在足踝部的软组织或骨上(5.75%;平均年龄33.2岁)。这些足踝部肿瘤中有60(39.2%)例为恶性，93例为良性。其中80例(52.3%)为软组织来源，以腱鞘巨细胞瘤和色素绒毛结节性滑膜炎最为多见。其余73例(47.7%)为骨来源肿瘤患者，骨巨细胞瘤为最常见的病理类型。

完整的病史是鉴别足踝部肿物性质的关键。骨病变最常见的症状是疼痛，确定疼痛出现的特点、持续时间、定位和性质对于病因的判断很有帮助。关注能使疼痛加重或缓解的因素也十分重要。总体来说，恶性肿瘤疼痛较为剧烈。许多良性肿瘤都在检查时偶然发现。NSAIDS可使侵袭性肿瘤和一- 些特定的肿瘤，如骨样骨瘤的疼痛得到明显的缓解。而软组织肿瘤，无论是良性还是恶性，患者疼痛的症状都不明显，只是在步态习惯改变、肿瘤挤压或侵袭邻近组织时，才出现不适。当发现足踝部肿物时，了解肿物持续时间、出现的特点以及大小变化、定位和肿物数量能帮助医生更好地制订下一步方案。大多数存在数年且体积无增大的肿物为良性，但是一些良性肿物具有恶变的风险。既往稳定的肿物体积突然增大提示向肉瘤方向发展的可能，并需要转由骨骼肌肉系统肿瘤专家进行评估和治疗。一些类似血管异常的肿瘤有一些特征性的表现，如随着机体运动肿物体积可增大或缩小。一些肿瘤出现的位置有其特征性，如Morton神经瘤和跖部纤维瘤。

在询问病史的过程中，除了这次肿物的性质，也需要关注患者既往是否有其他肿瘤病史及是否存在肿瘤的危险因素，如吸烟、化学物质暴露、近期或既往创伤或感染史和肿瘤家族史等。

除了患侧足踝，完整的查体还应该包括对侧肢体的查体、肿物引流淋巴结是否肿大和是否有皮损等。通过完备的检查我们可以更好地确定肿瘤为原发灶还是转移灶或者为某种综合征，如多发性神经纤维瘤，跖筋膜纤维瘤病(Ledderhose病)。检查应包括肿物的大小和浸润深度，因为这两个因素对于判断肿瘤的良恶性很有帮助。大的筋膜下肿物提示恶性可能性大，直接触诊可出现疼痛。虽然临床.上大部分的肿物触诊都是有波动感的，如腱鞘囊肿，但是因为肿物受到足部周围组织牵张的影响而触诊感觉坚韧。肿物的活动度可用于帮助确定肿物的深度和来源，例如，施旺细胞瘤通常只沿着神经走行平面方向移动。叩诊出现Tinel征提示神经来源肿物。透视检查对鉴别实体肿物较好，对囊性肿物则效果不佳。听诊和触诊发现杂音则指向血管畸形。而对于其他可引起足踝部疼痛的原因需要根据患者的病史进行相应的检查。