李庆教授：新辅助、新选择，助HER2阳性患者战胜乳腺癌丨病例大咖评

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乳腺癌是全球最常见的恶性肿瘤。据统计，全球185个国家中有159个国家乳腺癌位居女性癌症发病首位，也是110个国家最常见的女性死亡原因[1]。因此，乳腺癌防治有三原则：早期发现、早期诊断及早期治疗。根据乳腺癌表达的激素受体（HR）和人表皮生长因子受体2（HER2）水平的不同，乳腺癌可分为不同的亚型，对于不同的亚型采取针对性的疗法。目前，新辅助治疗已经成为当前乳腺癌综合治疗中非常重要的组成部分，2019年中国乳腺癌新辅助治疗专家组就新辅助治疗的目的、适应证、评估规范、手术治疗原则及新辅助系统治疗的策略进行了详细探讨和阐述[2]。此次，《医师报》特别邀请山东第一医科大学第一附属医院乳腺外科主任李庆教授讲述乳腺癌诊疗的相关内容。

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柳悄然医师分享：

一例乳腺癌患者的诊疗过程

患者祖某某，女，52岁，主诉左侧乳腺肿物10天，约红枣大小，无红、肿、热、痛，无触痛，质硬，活动度差，无乳头溢液，无乳头凹陷，无表面皮肤皱缩。无低热盗汗，无咳嗽，咳痰，无胸闷憋气，无其他不适。

专科体格检查：左乳3点位可触及一约2.0 x 2.0cm大小包块，质硬，边界不清，活动度差，随乳房一起活动，无触痛。左侧乳头无凹陷。

影像学检查：
2023-05-18乳腺钼靶检查：左侧乳腺外偏上象限内可见不规则高密度影，大小约2.1*2.0cm，左侧乳腺外偏上象限肿块（BI-RADS Ⅴ类）

2023-05-18乳腺平扫+增强MRI检查：左乳外下象限见不规则形等/稍长T1、T2压脂呈不均匀稍高信号，约2.5 x 2.4 x 3.0cm，乳腺癌合并左腋窝多发淋巴结肿大

病理检查：2023-05-16在局麻下行超声引导下左侧乳腺肿物及左腋窝淋巴结粗针穿刺示：（左侧）浸润性乳腺癌。免疫组化：ER（-）、PR（-）、Her2（3+）、Ki-67约20%。（左腋窝）淋巴组织内浸润的腺癌，结合免疫组化标记，符合乳腺癌转移。免疫组化检测示：ER（-）、PR（-）、Her2（3+）、Ki-67约30%；GATA3（+）、Mammaglobin（部分+）、GCDFP-15（-）。

治疗方案：充分评估患者整体病情，决定先行新辅助治疗，方案：白蛋白紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗6个周期。化疗结束后，患者于2023-09-20在全麻下行左侧乳腺保乳根治术，术后病理提示患者浸润病灶已达完全缓解，术后将继续完成共1年靶向治疗及放疗。

术后病理：（左乳）乳腺组织内部分区域纤维组织显著增生，淋巴细胞、吞噬细胞及多核巨细胞浸润，可见少量导管上皮增生，伴多灶性微钙化，呈治疗后改变，未查见残余癌；未累及上、下、内、外、前及底部切除面。 （补切前切缘）未查见癌。 淋巴结：“第一组”（22个，其中4个淋巴结呈治疗后改变），“第二组”（6个）、“第三组”（1个）淋巴结未查见癌。 免疫组化检测示（淋巴结）：CK（-）、GATA3（-）。术后病理提示患者浸润病灶已达完全缓解。

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李庆教授点评病例

新辅助治疗不断发展，HER2+乳腺癌患者从单靶治疗走向双靶治疗

自上世纪七八十年代开始提出乳腺癌新辅助化疗以来，经过多年的不断发展，新辅助现已经成为乳腺癌诊疗指南推荐的标准治疗模式之一。新辅助治疗旨在缩小肿瘤体积、提高手术切除成功率，或控制肿瘤生长。新辅助治疗可以为乳腺癌患者带来诸多方面的获益。首先，对于无法手术切除的乳腺癌患者，新辅助治疗可缩小肿瘤体积、降期，从而使不能手术的患者重新获得手术机会。其次，对于有强烈保乳意愿但不适合进行保乳手术的患者，新辅助治疗可以缩小肿瘤体积，使患者重获保乳手术的机会。同时，通过在手术前进行药物治疗，有助于评估肿瘤对特定治疗的敏感性，从而指导后续治疗选择，改善患者预后。

近年来，随着乳腺癌临床研究的不断完善，乳腺癌新辅助治疗方案也在持续更新。例如，针对HER2阳性乳腺癌，其治疗模式从曾经单一的化疗，转变为化疗联合靶向治疗，病理完全缓解率显著提高，且生存数据也明显改善。靶向治疗也逐渐从单靶治疗走向了双靶治疗。双靶治疗包括曲妥珠单抗+帕妥珠单抗以及曲妥珠单抗联合TKI，在此基础之上联合化疗均可进一步提高新辅助治疗的疗效。目前化疗联合双靶治疗已成为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的首选方案[2]。除此之外，近年来新型抗肿瘤药物不断涌现，如德曲妥珠单抗、戈沙妥珠单抗、帕博利珠单抗等，已在乳腺癌术后辅助治疗及解救治疗中表现出优异的疗效，随着临床研究不断完善，未来乳腺癌新辅助治疗方案选择将会不断拓展。

新辅助治疗后患者能否免于手术仍有待进一步探索

新辅助治疗效果好的乳腺癌患者能否免于手术，是目前临床上正在积极探索的方向，存在的难点之一是如何能在手术前精准判断患者没有残余的微小肿瘤病灶。目前认为，即使新辅助治疗后肿物无法触及，也仍需行手术治疗。因为即使病灶无法触及，甚至通过辅助检查无法发现，也仍可能存在未被消灭的微小病灶、脉管内癌栓、腋窝淋巴结转移等情况，必须通过手术切除的方式尽可能保证患者最小复发率和最大生存期。美国梅奥医学中心曾进行过一项与此相关的临床研究，对于接受新辅助治疗效果理想的乳腺癌患者，在完成新辅助治疗后通过多次旋切活检，对于没有发现残余肿瘤的患者仅行放疗，而不行手术治疗，发现达到病理完全缓解的患者在随访期间均未复发[3]。这一结果无疑为今后新辅助治疗后是否手术的选择提供了新的方向，但仍有漫长的探索道路要走。

乳腺癌手术应保证切缘阴性

保乳手术是在保证切除所有异常组织的同时，尽可能的保留更多的乳腺组织。而平衡保证切缘阴性及保留更多乳腺组织之间的关系，是手术的难点之一。从最大限度减少创伤及保留乳房正常外观的角度而言，应尽可能切除越少的乳腺组织，但从保证疗效及安全性的角度而言，外科医生也需要切除相对更多的组织以保证切缘阴性。一般而言，切缘控制在2 mm以上，对于局部复发风险控制率较好[4]。通常根据外科医师的经验选择并实施手术方案，拟行保乳手术的患者术前有必要完善包括乳腺超声、钼靶、MRI检查，以全面评估肿物大小、数量、位置，以及距离乳头乳晕、胸大肌等的距离。外科医师需要分析检查结果，对肿物情况形成一个较全面的认识，再根据术中情况，结合外科医师手术经验，最终在保证切缘及保留更多乳腺组织中做出一个最优的选择[1]。

HER2阳性乳腺癌患者术后定期随访复查，定期监测相关指标

过去认为HER2阳性乳腺癌患者的预后不理想，术后出现复发转移比例较高，但近年来，随着靶向治疗不断发展和完善，HER2阳性乳腺癌患者预后大大改善。对于上述患者而言，患者术前已经完成了6个周期的新辅助治疗，并且术后病理提示完全缓解，说明该患者对于化疗和靶向治疗的敏感性均很好。

根据《CSCO乳腺癌诊疗指南（2023版）》推荐，患者应继续完成共一年的曲妥珠单抗+帕妥珠单抗靶向治疗，以最大限度降低患者的肿瘤复发率，进而改善患者预后[5]。此外，患者术后应注意定期复查，包括肿瘤标志物、乳腺超声、胸部CT等检查，密切关注是否有肿瘤转移、复发等情况，同时还应监测患者肝肾功能、心脏功能等，评估患者对靶向治疗耐受性及副作用情况，对于异常情况应及时采取相应措施进一步处理。

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李庆教授总结

乳腺癌是目前中国女性发病率第一的癌症，乳腺癌的治疗方式包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等，根据患者不同的病理类型、病情程度选择不同的治疗方案。对于肿块较大、腋窝淋巴结转移、HER-2阳性、三阴性、有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者，治疗指南均建议先进行新辅助治疗，再进行下一步治疗。HER2高表达被视为乳腺癌结局不良的重要预测因素，HER2阳性乳腺癌恶性程度较高，侵袭性较强，复发及转移风险较高，且对内分泌治疗和标准化疗反应欠佳。近年来，随着抗HER2治疗药物研发的进展、新辅助治疗理念的建立，HER2阳性乳腺癌患者结局得到了显著改善。

专家简介

李庆 教授

医学博士、主任医师、硕士研究生导师

山东第一医科大学第一附属医院乳腺外科主任

美国梅奥诊所临床访问学者

山东省卫生厅第七批高层次人才

山东省研究型医院协会乳腺肿瘤MDT专业委员会主任委员

山东省医师协会乳腺甲状腺医师分会副主任委员

山东省抗癌协会肿瘤整形外科分会副主任委员

山东省健康促进与教育学会乳腺疾病防治分会副主任委员

中国健康管理协会乳腺健康管理分会理事

中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会中青年委员会委员 中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会委员

中国医促会临床实用技术分会中青年委员

山东省医学会外科分会委员兼ERAS学组副组长

山东省老年学与老年医学学会乳腺专业委员会常委

山东省抗癌协会乳腺肿瘤分会委员

山东省临床肿瘤学会乳腺专家委员会委员、保乳整形学组委员

专业擅长：

1.甲状腺及甲状旁腺疾病的诊断和手术治疗。2.乳腺癌的早期诊断及个体化综合治疗。3.乳腺癌的手术治疗（根治术，保乳手术及前哨淋巴结活检术）。4.乳腺癌根治术后的乳房重建。5.乳腺良性疾病的手术及微创治疗。

专家简介

柳悄然 教授

医学博士

山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）

中国健康管理协会乳腺健康管理分会委员

参考文献：（滑动查看）

[1] 吴炅, 等. 中国肿瘤整合诊治指南（CACA)之乳腺癌[M]. 天津: 天津科学技术出版社, 2022

[2] 《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2022年版)》专家组.中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2022年版)[J].中国癌症杂志,2022,32(1):80-89.

[3] Omitting Surgery May Be Safe in Early BC After Neoadjuvant pCR.

https://www.medscape.com/s/viewarticle/.

[4] Maishman T, Cutress RI, Hernandez A, et al. Local Recurrence and Breast Oncological Surgery in Young Women With Breast Cancer: The POSH Observational Cohort Study.Ann Surg. 2017;266(1):165-172. doi:10.1097/SLA.0000000000001930

[5] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南2023[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2023